Прободная (перфоративная) язва двенадцатиперстной кишки

Язва двенадцатиперстной кишки. Острая с прободением (K26.1)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки – мультифакториальное заболевание с образованием язв двенадцатиперстной кишки (ДПК), с возможным прогрессированием, хронизацией и развитием осложнений.

Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до собственно мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже. Причины образования острой язвы аналогичны таковым при эрозиях. Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язв – от нескольких мм до нескольких см. Локализуются на малой кривизне. Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету. Зачастую дно язвы имеет грязно-серую или черную окраску вследствие примеси гематина-гидрохлорида.
Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы – тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.

Прободение язвы (перфорация) – возникновение сквозного дефекта в стенке ДПК и вытекание содержимого в брюшную полость.

Классификация

Этиология и патогенез

К ак правило острые язвы ДПК являются симптоматическими, т.е. не связанными с хеликобактерной инфекцией.

1.”Стрессовые” язвы:
– язвы Курлинга – при распространенных ожогах;

  • – язвы Кушинга – при черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях;
  • – язвы при других стрессовых ситуациях: инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях и полостных операциях.

4. Гастродуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов:

  • – при хронических неспецифических заболеваниях легких;
  • – при ревматизме, гипертонической болезни и атеросклерозе:
  • – при заболеваниях печени (“гепатогенные” язвы);
  • – при заболеваниях поджелудочной железы (“панкреатогенные” язвы);
  • – при хронической почечной недостаточности;
  • – при ревматоидном артрите;
  • – при прочих заболеваниях (сахарном диабете, эритремии, карциноидном синдроме, болезни Крона Болезнь Крона – заболевание, при котором отдельные участки пищеварительного тракта воспаляются, утолщаются и изъязвляются.
    Подробно ).

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

В течении типичной прободной язвы выделяют три периода:
1. Период болевого шока.
2. Период мнимого (ложного) благополучия.
3. Период развития перитонита (воспаления брюшины).

Период болевого шока возникает сразу же в момент прободения язвы. Характеризуется внезапным появлением очень сильной, острой, резкой боли в животе (“кинжальная” боль). Боль возникает, когда язва прорывается и содержимое желудка или ДПК поступает в брюшную полость. Сначала боль появляется в верхней половине живота, затем распространяется на весь живот, резко усиливаясь при движении или кашле.
Пациент принимает вынужденную позу: лежа на спине или на боку с подтянутыми к животу ногами. Живот втянут, при дыхании не двигается; появляется резко выраженное напряжение мышц живота – живот очень твердый (“доскообразное” напряжение). Общее состояние больного тяжелое: резкая бледность кожи, артериальное давление понижено, холодный пот, пульс замедлен. Некоторые пациенты могут быть возбуждены и кричат от боли.

Период болевого шока переходит в период мнимого благополучия спустя 6-7 часов. Боли в животе уменьшаются и могут совсем исчезать у некоторых пациентов. Пациент воспринимает это, как улучшение: напряжение мышц живота уменьшается, но не исчезает. Возникает парез кишечника, проявляющийся метеоризмом (усилением продукции газов в кишечнике). При прослушивании кишечника при помощи фонендоскопа не обнаруживаются нормальные шумы в кишечнике. Появляется сухость губ и языка. Сердцебиение, уреженное до этого, резко учащается, иногда возникают нарушения сердечного ритма. Артериальное давление остается низким. Длительность этого периода – до 10-12 часов.

Читать еще:  Можно ли употреблять семечки при язве желудка?

После этого развивается гнойный перитонит – состояние всегда протекающее тяжело. Возникают жажда, сухость во рту, икота, рвота. Чувство облегчения сменяется заторможенностью, затем может случиться потеря сознания. Температура тела повышается до высоких цифр, кожа становится влажной и липкой с землистым оттенком. Черты лица приобретают характерную заостренность, глаза западают. Такой внешний вид пациента называют – “лицо Гиппократа”.
Боли в животе могут уменьшиться, но напряжение брюшной стенки сохраняется. Резко уменьшается количество отделяемой мочи до полного исчезновения.

В редких случаях наблюдаются атипичные формы прободной язвы, когда прорыв язвы осуществляется в забрюшинную клетчатку, отверстие прикрывается большим сальником, или массивный спаечный процесс ограничивает распространение излившегося содержимого желудка или ДПК небольшим участком брюшной полости. То есть имеется в виду прикрытие прободного отверстия прилегающими органами или инородным телом (частицами пищи, слизью и др.). Если такое прикрытие происходит вскоре после перфорации, наступает ограничение процесса и даже его самостоятельное излечение. Прикрытие прободного отверстия может быть кратковременным, продолжительным и постоянным.

Диагностика

Диагностика прободной язвы осуществляется на основании типичной клинической картины.

При проведении обзорной рентгенографии или рентгеноскопии органов брюшной полости выявляют наличие свободного газа, поступившего из желудка в брюшную полость (примерно в 60-70% случаев). Этот газ скапливается под диафрагмой, чаще под правым куполом диафрагмы.

Лабораторная диагностика

Как этап предоперационной подготовки, проводятся развернутый анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора.
Прочие анализы выполняются в целях дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями:

Прободная (перфоративная) язва двенадцатиперстной кишки

а) Показания для ушивания прободной язвы:
Абсолютные показания: подтвержденная прободная язва.
Альтернативные операции: радикальное лечение язвенной болезни путем резекции желудка, особенно при при язвах желудка. Лапароскопическая операция.

б) Предоперационная подготовка:
– Предоперационные исследования: обзорная рентгенография органов брюшной полости, возможна эндоскопия.
– Подготовка пациента: назогастральный зонд, переливание жидкости и электролитов при перитоните, антибактериальная терапия.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Необходимость сопутствующего лечения язвенной болезни (иначе риск рецидива может возрасти до 60%)
– Злокачественный процесс, сочетающийся с язвой желудка в 8% случаев
– Несостоятельность швов
– Повреждение желчного протока
– Внутрибрюшной абсцесс
– Нарушение эвакуации из желудка

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Доступ при ушивании прободной язвы. Верхнесрединная лапаротомия.

Рентгенография при перфорации полого органа – воздух под куполами диафрагмы

ж) Этапы ушивания прободной язвы:
– Иссечение язвы
– Ушивание язвы
– Перитонизация сальником
– Мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера)

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Местоположение привратника соответствует границе между желудком и двенадцатиперстной кишкой, определяется в виде пальпируемого мышечного валика, здесь же видна поперечная вена.
– Наиболее часто прободение происходит в передней стенке постпилорической части двенадцатиперстной кишки.
– При недостаточном доступе к двенадцатиперстной кишке можно применить маневр Кохера.
– Предупреждение: помните о том, что в 8% случаев прободная язва желудка вызвана злокачественной опухолью: выполните биопсию и по возможности пошлите материал на гистологическое исследование.
– Если при лапаротомии не удается выявить язвенный дефект, исследуйте заднюю стенку желудка.

Читать еще:  Нарушение стула и черный цвет кала при язве желудка

и) Меры при специфических осложнениях. При обширных (ампутирующих) язвах обычно требуется дистальная резекция желудка с реконструкцией по Бильроту I.

к) Послеоперационный уход после ушивания прободной язвы:
– Медицинский уход: удалите назогастральный зонд через 2-3 дня, если нет значительного заброса содержимого желудка. Назначьте антибиотики на 5 дней, если возможно, в соответствии с результатами посева. Назначьте антагонист Н2-рецепторов. Выполните эндоскопический контроль через 4-6 недель.
– Возобновление питания: маленькие глотки жидкости после удаления назогастрального зонда, затем питание жидкой пищей; твердая пища разрешается после первого стула.
– Функция кишечника: клизмы с 3-го дня, если нет самостоятельного стула.
– Активизация: сразу же.
– Физиотерапия: дыхательные упражнения.
– Период нетрудоспособности: 2-4 недели.

л) Оперативная техника ушивания прободной язвы:
– Иссечение язвы
– Ушивание язвы
– Перитонизация сальником
– Мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера)

1. Иссечение язвы. Прободные язвы двенадцатиперстной кишки и небольшие препилорические язвы без признаков злокачественности можно ушивать без иссечения. Язвы желудка или язвы, подозрительные с точки зрения злокачественности, необходимо полностью иссекать. Если есть сомнение, может быть выполнено клиновидное иссечение.

Иссечение необходимо для установки патологоанатомического диагноза, а также для подготовки к пилоропластике при интрапилорической локализации. Выполняется иссечение скальпелем или диатермией, и должно учитывать возможность ушивания. При интрапилорических язвах следует выполнять частичную пилоропластику, включающую продольное иссечение и поперечное ушивание.

2. Ушивание язвы. Ушивание язвы выполняется глубокими отдельными швами (2-0 PGA) между двумя швами-держалками. Расстояние между швами и отступ от краев дефекта должен составлять 0,6-0,8 см. Обычно достаточно трех или четырех отдельных швов.

3. Перитонизация сальником. Если ткань, захватываемая в швы, не дает им достаточной поддержки, а также, если швы находятся под натяжением в хрупкой ткани, рекомендуется укрывать линию швов прядью сальника, которая фиксируется к передней стенке желудка отдельными швами (2-0 PGA).

4. Мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера). Чтобы снять натяжение в случаях больших дефектов передней стенки и при значительном натяжении швов рекомендуется мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Если прободная язва распространяется более чем на половину окружности кишки (то есть, в случае «ампутирующей язвы»), то после резекции антрального отдела и привратника рекомендуется гастродуоденостомия по Бильроту I.

5. Видео урок ушивания перфоративной (прободной) язвы вы найдете здесь.

Прободная (перфоративная) язва двенадцатиперстной кишки

Врачи единогласно подтверждают тот факт, что прободная язва двенадцатиперстной кишки является пиковым осложнением рассматриваемого заболевания. Патология доходит до той степени, когда на стенках органа возникает сквозная перфорация и содержимое кишечника может попадать в забрюшинное пространство или выходить непосредственно в брюшную полость. Чаще всего перфоративная язва двенадцатиперстной кишки образуется в передней стенке луковицы начального сектора тонкого кишечника.

Возрастная шкала пациентов с данным диагнозом колеблется от 20 до 40 лет, хотя диагностика тяжелого осложнения может распознаваться у больных, не попадающих в эти рамки. Трудность установления диагноза заключается в том, что прободная язва 12 перстной кишки в большей степени характеризуется бессимптомным течением болезни.

Читать еще:  Передается ли язва желудка по наследству? Факторы и принципы

Еще один немаловажный факт – перфорация язвы двенадцатиперстной кишки провоцирует рассредоточение патологического процесса в смежные органы сквозь дефект. И чаще всего у больного это не вызывает беспокойных клинических признаков.

Совокупность симптомов прободения язвы двенадцатиперстной кишки

В медицинской практике симптомы прободной язвы двенадцатиперстной кишки разделяют на несколько стадий развития, в зависимости от локализации, причин и форм перфорации.

  • по этиологии – хроническая немая и острая перфорация;
  • по месту распространения – бульбарная прободная язва дпк, которая находится на передней либо задней стенках луковицы, и постбульбарная перфоративная язва дпк, развивающаяся вне луковицы;
  • по клинической форме – прободение задней стенки двенадцатиперстной кишки, перфорация в брюшную полость, множественные целующиеся и зеркальные сквозные дефекты.

Также распознают три фазы клинических периодов заболевания с индивидуальными характерными симптомами:

  • Первая фаза – резкая пронизывающая боль в эпигастральной области. В течение первых 6-и часов у пациента может возникать рвота, а любое движение обеспечивает острые болезненные ощущения. Подведенные к животу нижние конечности в положении на боку, частично снимают дискомфорт. Кожа становится бледной, возможны приступы холодного пота. Пальпация определяет жесткость живота.
  • Вторая фаза приносит временное облегчение. Спустя несколько часов после тяжелого приступа, состояние пациента стабилизируется, проходит спазм мышц брюшной стенки, боль тупая. Температура тела пациента постепенно повышается, мучает жажда, начинается метеоризм. Эти симптомы указывают на начальную стадию воспаления брюшной полости из-за попадания пищевых масс через поврежденный кишечник. Здесь пальпация определяет наивысшую болезненность в правом подреберье.
  • Третья фаза наступает спустя сутки после прободения язвы 12 перстной кишки. Состояние больного резко ухудшается. Первый симптом – систематическая рвота. Низкое давление и учащенное дыхание свидетельствуют о высокой температуре и обезвоживании организма. На данной стадии хирургическое вмешательство уже может быть запоздалой мерой интенсивной терапии.

Признаки прободной язвы двенадцатиперстной кишки

Диагностика прободения язвы дпк опирается на сведения, полученные в ходе расспроса пациента, а также на данные инструментального обследования. Анамнез заболевания в большинстве случаев содержит жалобы со стороны системы ЖКТ. Все признаки прободной язвы делятся на два типа:

  1. основные – острые болевые ощущения, спазм мышц, симптомы характерны для болезни;
  2. побочные – функциональные и общие физические расстройства.

Примерно третья часть от общего количества пациентов поступают на стационарное лечение с перфоративной язвой дпк на фоне полного здоровья. Так называемое немое прободение можно выявить исключительно путем рентгеноэндоскопического исследования брюшной полости. Месторасположение эрозивных дефектов по косвенным признакам указывает на локализацию перфорации.

Часто состояние пациента стремительно ухудшается и становится невозможным провести сбор клинических анализов и инструментальных исследований. В подобных случаях существует риск неэффективного хирургического вмешательства в систему кишечника. Поэтому важно прободную язву двенадцатиперстной кишки отличить от острых патологий верхнего сектора брюшной полости.

Лечение перфоративной язвы дпк

Если специалист подтверждает наличие прободной язвы двенадцатиперстной кишки, операция неизбежна. При отказе пациента от хирургического вмешательства врач назначит консервативную терапию, но статистика указывает на низкий процент положительного исхода при наличии тяжелых осложнений.

Способы хирургического лечения:

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector