Клинические рекомендации по лечению язвенной болезни желудка
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) —хроническое рецидивирующее циклическое заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным морфологическим признаком которого выступает образование язвы в желудке и/или двенадцатиперстной кишке. Отличие эрозии от язвы в том, что эрозии не проникают за мышечную пластинку слизистой оболочки.
В МКБ-10 язвенная болезнь занимает следующие рубрики: • К25 Язва желудка • К26 Язва двенадцатиперстной кишки. С дополнительными кодами: К26.0 Острая с кровотечением, К26.1 Острая с прободением, К26 .2 Острая с кровотечением и прободением, К26.3 Острая без кровотечения или прободения, К26.4 Хроническая или неуточненная с кровотечением, К26.5 Хроническая или неуточнённая с прободением, К26.6 Хроническая или неуточнённая с кровотечением и прободением, К26.7 Хроническая без кровотечения или прободения, К26.9 Неуточнённая как острая или хроническая, без кровотечения или прободения.
Распространённость ЯБ — 5-10% взрослого населения, преимущественно мужчины в возрасте до 50 лет.
В последнее время основными этиопатогенетическими факторами ЯБ считается инфекция Helicobacter pylori (Н.р) и прием НПВП.
Эпидемиологические данные, полученные в различных странах мира, свидетельствуют, что практически 100% дуоденальных язв, 80% язв желудочной локализации, 80-92% хронического гастрита, 98% Мальт лимфом , 80% аденокарцином желудка ассоциированы с Н.р. Н.р. наиболее частая хроническая инфекция, носителем которой является каждый второй человек. Колонизация СОЖ происходит, как правило, в детстве и без лечения персистенция Н.р. становится пожизненной. В зависимости от вирулентных свойств микроба и генетических особенностей организма человека исходы Н.р.-инфекции могут быть различными. Описываются случаи персистенции бактерии без повреждения СОЖ. В другом случае на фоне носительства может развиться острый гастрит, который нередко протекает под массой острого инфекционного заболевания и может быть верифицирован лишь на основании данных гастробиопсий по наличию инфильтрации СОЖ нейтрофилами без лимфоцитов и плазмоцитов в биоптате. При уникальном сочетании хронического антрального Н.р.-ассоциированого гастрита, высокого уровня желудочного кислотообразования и особой структуры иммунной системы, не способной завершить элиминацию бактерии развивается язвенная болезнь.
Н.р. инфицирует исключительно желудочный эпителий. Излюбленной локализацией микроба является антральный отдел желудка. Поэтому ЯБДПК развивается при сочетании инфекции Н.р. и высокой желудочной секреции. Последняя приводит к ацидификация ДПК, компесаторной желудочной метаплазии, на которой селится Н.р., способствуя развитию язвенной болезни.
В последнее время доказано, что Н.р. способна непосредственно повреждать эпителий слизистой оболочки желудка (СОЖ). Причем этой особенностью обладают не все штаммы бактерий, а только о штаммы первого типа, содержащие Cag A-, Vac A- и Ice A-антигены Н.р. первого типа (Cag A-, Vac A-) отличаются наибольшей вирулентностью и адгезией, а следовательно, вызывают большую инфильтрацию СО нейтрофилами и более выраженное повреждение эпителия. По этим показателям штаммы Н.р. первого типа превосходят в 4 раза все остальные. Наличие и многообразие клинических проявлений взаимодействия Н.р. и организма хозяина (от здорового носительства до язвы и рака желудка) определяется не столько колонизацией бактерий СОЖ, сколько экспрессией штаммами Н.р. Cag A-, Vac A-, Ice A-генов, продуцирующих соответственно вакуолизирующий цитоксин, цитоксинассоциированный белок и нарушением баланса экспрессии определенных генов хозяина, запускающих иммунный и воспалительный ответ. Н.р. на сегодняшний день – единственный микроорганизм, у которого изучены и опубликованы 2 полных последовательности генома, продукты которых – белки Cag A-, Vac A-, Ice A- и Bab A. К факторам патогенности Н.р., наряду с цитотоксинами, относят ферменты, воспалительные медиаторы, липополисахарид наружной мембраны, N-альфаметилгистамин и др.
Так, уреаза, продуцируемая в большом количестве бактерией, обладает иммуногенными свойствами. Привлеченные ею моноциты и лейкоциты, для которых одна из субъединиц фермента (Ure B) является сильным фактором хемотаксиса, выделяют цитокины и продуцируют свободные радикалы, которые, в конечном итоге, нарушают эндотелиальное микроциркуляторное русло, что, в свою очередь, приводит к деструкции СОЖ и ДПК. Помимо этого, продукты гидролиза мочевины желудочного сока, происходящего под действием уреазы, аммиак и ион аммония, а также образующийся из него монохлорамин являются высокотоксичными для эпителиоцитов.
Липополисахарид наружной мембраны Н.р. (LPS) обладает свойством взаимодействовать с ламинином базальной мембраны эпителия желудка. Это разрывает его связь с интегрином и, таким образом, нарушает целостность эпителиального покрова – эпителиоциты утрачивают контакт с базальной мембраной и слущиваются, результат – микродефекты. Это стереотипная реакция, направленная против микроорганизма. Однако для Н.р. лейкоциты опасности не представляют, т.к. она вырабатывает два фермента – супероксиддисмутазу и каталазу, которые препятствуют контакту с лейкоцитами, фагоцитозу и нейтрализуют Н2О2 в фагоцитарных вакуолях, тем самым предохраняют микроорганизм от действия метаболитов реактивного О2. Целостность эпителия СО нарушают протеазы и фосфолипаза Н.р.. Кроме того, антитела Н.р. всасываются в собственную пластинку СО, вызывая ее инфильтрацию иммунокомпетентными клетками, в том числе макрофагами, одна из функций которых – секреция цитокинов. Последующая реакция со стимуляцией нейтрофилов разрушает ткань. Недавно стало известно, что активированные Н.р. и их экстрактами лейкоциты повреждают эндотелий мелких сосудов с образованием обтурирующих пристеночных тромбоцитарных тромбов. Это приводит к нарушениям микроциркуляции и играет важную роль в изъязвлении СО.
Таким образом, в последнее время появилось достаточное количество данных, позволяющих ряду авторов отнести Н.р. к этиологии ЯБ.
Одним из важных “внутренних” условий развития ЯБ является наследственно-конституциональное предрасположение. Предшествующее поколение больных дает потомство, страдающее этим заболеванием значительно чаще, чем оно встречается в популяции. Полигенный наследственный комплекс, формируя предрасположенность к ЯБ, создает предпосылки к развитию заболевания, но их реализация возможна лишь при взаимодействии внешне средовых этиологических факторов. Наследственное отягощение встречается в среднем у 30-39%– 70% больных дуоденальной язвой. По данным эпидемиологических исследований, среди людей с отягощенной наследственностью ЯБ встречается в 3-4 раза чаще, чем в контрольной группе. Причем от наследственности зависит и возраст, в котором манифестирует ЯБ. Конституционально-детерминированными факторами гиперсекреторного синдрома являются паритеально-клеточная гиперплазия и повышенная чувствительность париетальных клеток к действию гастрина.
Второй по частоте причиной развития язв желудка является прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), на долю которых приходится около 20% всех язв. Особенностью поражений желудка и ДПК, обусловленных приемом НПВП, является их малосимптомное течение, которое нередко манифестируется кровотечениями, внезапными прободениями язвы. При этом чаще всего перфорируют дуоденальные язвы. Бессимптомное течение объясняется анальгезирующим эффектом этих препаратов. НПВП ингибируют активность фермента циклооксигеназы (ЦОГ), имеющего два изомера – ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Угнетение активности ЦОГ-1 приводит к нарушению синтеза простагландинов в СОЖ что, в свою очередь, способствует снижению продукции слизи эпителиоцитами, усилению сокращения гладкомышечных клеток антрального отдела желудка
Кроме этого, ингибирование ЦОГ-1 тромбоцитов обусловливает нарушение их функции и это является одним из факторов, ответственных за высокую частоту желудочно-кишечных кровотечений при лечении НПВП.
Наибольшей ульцерогенностью из группы классических НПВП обладают индометацин и кетопрофен, наименьшей – салсалат и ибупрофен
К факторам риска развития НПВП-гастропатий и их осложнений относят пожилой возраст, ЯБ в анамнезе (вероятность осложнений НПВП повышается в 14-17 раз), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, цирроз печени, наличие Н.р.-инфекции, употребление алкоголя, курение., одновременный прием антикоагулянтов.
Связь ЯБ и хронического гастрита довольно сложная и во многом определяется видом ХГ. Гастрит, в зависимости от его топографии и выраженности, может как увеличивать, так и уменьшать риск развития ЯБ. Так, антральный атрофический гастрит увеличивает такой риск, в то время как фундальный гастрит с атрофией – уменьшает или исключает.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) —хроническое рецидивирующее циклическое заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным морфологическим признаком которого выступает образование язвы в желудке и/или двенадцатиперстной кишке. Отличие эрозии от язвы в том, что эрозии не проникают за мышечную пластинку слизистой оболочки.
В МКБ-10 язвенная болезнь занимает следующие рубрики: • К25 Язва желудка • К26 Язва двенадцатиперстной кишки. С дополнительными кодами: К26.0 Острая с кровотечением, К26.1 Острая с прободением, К26 .2 Острая с кровотечением и прободением, К26.3 Острая без кровотечения или прободения, К26.4 Хроническая или неуточненная с кровотечением, К26.5 Хроническая или неуточнённая с прободением, К26.6 Хроническая или неуточнённая с кровотечением и прободением, К26.7 Хроническая без кровотечения или прободения, К26.9 Неуточнённая как острая или хроническая, без кровотечения или прободения.
Распространённость ЯБ — 5-10% взрослого населения, преимущественно мужчины в возрасте до 50 лет.
В последнее время основными этиопатогенетическими факторами ЯБ считается инфекция Helicobacter pylori (Н.р) и прием НПВП.
Эпидемиологические данные, полученные в различных странах мира, свидетельствуют, что практически 100% дуоденальных язв, 80% язв желудочной локализации, 80-92% хронического гастрита, 98% Мальт лимфом , 80% аденокарцином желудка ассоциированы с Н.р. Н.р. наиболее частая хроническая инфекция, носителем которой является каждый второй человек. Колонизация СОЖ происходит, как правило, в детстве и без лечения персистенция Н.р. становится пожизненной. В зависимости от вирулентных свойств микроба и генетических особенностей организма человека исходы Н.р.-инфекции могут быть различными. Описываются случаи персистенции бактерии без повреждения СОЖ. В другом случае на фоне носительства может развиться острый гастрит, который нередко протекает под массой острого инфекционного заболевания и может быть верифицирован лишь на основании данных гастробиопсий по наличию инфильтрации СОЖ нейтрофилами без лимфоцитов и плазмоцитов в биоптате. При уникальном сочетании хронического антрального Н.р.-ассоциированого гастрита, высокого уровня желудочного кислотообразования и особой структуры иммунной системы, не способной завершить элиминацию бактерии развивается язвенная болезнь.
Н.р. инфицирует исключительно желудочный эпителий. Излюбленной локализацией микроба является антральный отдел желудка. Поэтому ЯБДПК развивается при сочетании инфекции Н.р. и высокой желудочной секреции. Последняя приводит к ацидификация ДПК, компесаторной желудочной метаплазии, на которой селится Н.р., способствуя развитию язвенной болезни.
В последнее время доказано, что Н.р. способна непосредственно повреждать эпителий слизистой оболочки желудка (СОЖ). Причем этой особенностью обладают не все штаммы бактерий, а только о штаммы первого типа, содержащие Cag A-, Vac A- и Ice A-антигены Н.р. первого типа (Cag A-, Vac A-) отличаются наибольшей вирулентностью и адгезией, а следовательно, вызывают большую инфильтрацию СО нейтрофилами и более выраженное повреждение эпителия. По этим показателям штаммы Н.р. первого типа превосходят в 4 раза все остальные. Наличие и многообразие клинических проявлений взаимодействия Н.р. и организма хозяина (от здорового носительства до язвы и рака желудка) определяется не столько колонизацией бактерий СОЖ, сколько экспрессией штаммами Н.р. Cag A-, Vac A-, Ice A-генов, продуцирующих соответственно вакуолизирующий цитоксин, цитоксинассоциированный белок и нарушением баланса экспрессии определенных генов хозяина, запускающих иммунный и воспалительный ответ. Н.р. на сегодняшний день – единственный микроорганизм, у которого изучены и опубликованы 2 полных последовательности генома, продукты которых – белки Cag A-, Vac A-, Ice A- и Bab A. К факторам патогенности Н.р., наряду с цитотоксинами, относят ферменты, воспалительные медиаторы, липополисахарид наружной мембраны, N-альфаметилгистамин и др.
Так, уреаза, продуцируемая в большом количестве бактерией, обладает иммуногенными свойствами. Привлеченные ею моноциты и лейкоциты, для которых одна из субъединиц фермента (Ure B) является сильным фактором хемотаксиса, выделяют цитокины и продуцируют свободные радикалы, которые, в конечном итоге, нарушают эндотелиальное микроциркуляторное русло, что, в свою очередь, приводит к деструкции СОЖ и ДПК. Помимо этого, продукты гидролиза мочевины желудочного сока, происходящего под действием уреазы, аммиак и ион аммония, а также образующийся из него монохлорамин являются высокотоксичными для эпителиоцитов.
Липополисахарид наружной мембраны Н.р. (LPS) обладает свойством взаимодействовать с ламинином базальной мембраны эпителия желудка. Это разрывает его связь с интегрином и, таким образом, нарушает целостность эпителиального покрова – эпителиоциты утрачивают контакт с базальной мембраной и слущиваются, результат – микродефекты. Это стереотипная реакция, направленная против микроорганизма. Однако для Н.р. лейкоциты опасности не представляют, т.к. она вырабатывает два фермента – супероксиддисмутазу и каталазу, которые препятствуют контакту с лейкоцитами, фагоцитозу и нейтрализуют Н2О2 в фагоцитарных вакуолях, тем самым предохраняют микроорганизм от действия метаболитов реактивного О2. Целостность эпителия СО нарушают протеазы и фосфолипаза Н.р.. Кроме того, антитела Н.р. всасываются в собственную пластинку СО, вызывая ее инфильтрацию иммунокомпетентными клетками, в том числе макрофагами, одна из функций которых – секреция цитокинов. Последующая реакция со стимуляцией нейтрофилов разрушает ткань. Недавно стало известно, что активированные Н.р. и их экстрактами лейкоциты повреждают эндотелий мелких сосудов с образованием обтурирующих пристеночных тромбоцитарных тромбов. Это приводит к нарушениям микроциркуляции и играет важную роль в изъязвлении СО.
Таким образом, в последнее время появилось достаточное количество данных, позволяющих ряду авторов отнести Н.р. к этиологии ЯБ.
Одним из важных “внутренних” условий развития ЯБ является наследственно-конституциональное предрасположение. Предшествующее поколение больных дает потомство, страдающее этим заболеванием значительно чаще, чем оно встречается в популяции. Полигенный наследственный комплекс, формируя предрасположенность к ЯБ, создает предпосылки к развитию заболевания, но их реализация возможна лишь при взаимодействии внешне средовых этиологических факторов. Наследственное отягощение встречается в среднем у 30-39%– 70% больных дуоденальной язвой. По данным эпидемиологических исследований, среди людей с отягощенной наследственностью ЯБ встречается в 3-4 раза чаще, чем в контрольной группе. Причем от наследственности зависит и возраст, в котором манифестирует ЯБ. Конституционально-детерминированными факторами гиперсекреторного синдрома являются паритеально-клеточная гиперплазия и повышенная чувствительность париетальных клеток к действию гастрина.
Второй по частоте причиной развития язв желудка является прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), на долю которых приходится около 20% всех язв. Особенностью поражений желудка и ДПК, обусловленных приемом НПВП, является их малосимптомное течение, которое нередко манифестируется кровотечениями, внезапными прободениями язвы. При этом чаще всего перфорируют дуоденальные язвы. Бессимптомное течение объясняется анальгезирующим эффектом этих препаратов. НПВП ингибируют активность фермента циклооксигеназы (ЦОГ), имеющего два изомера – ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Угнетение активности ЦОГ-1 приводит к нарушению синтеза простагландинов в СОЖ что, в свою очередь, способствует снижению продукции слизи эпителиоцитами, усилению сокращения гладкомышечных клеток антрального отдела желудка
Кроме этого, ингибирование ЦОГ-1 тромбоцитов обусловливает нарушение их функции и это является одним из факторов, ответственных за высокую частоту желудочно-кишечных кровотечений при лечении НПВП.
Наибольшей ульцерогенностью из группы классических НПВП обладают индометацин и кетопрофен, наименьшей – салсалат и ибупрофен
К факторам риска развития НПВП-гастропатий и их осложнений относят пожилой возраст, ЯБ в анамнезе (вероятность осложнений НПВП повышается в 14-17 раз), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, цирроз печени, наличие Н.р.-инфекции, употребление алкоголя, курение., одновременный прием антикоагулянтов.
Связь ЯБ и хронического гастрита довольно сложная и во многом определяется видом ХГ. Гастрит, в зависимости от его топографии и выраженности, может как увеличивать, так и уменьшать риск развития ЯБ. Так, антральный атрофический гастрит увеличивает такой риск, в то время как фундальный гастрит с атрофией – уменьшает или исключает.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни
Полный текст:
Аннотация
Ключевые слова
Об авторах
Список литературы
1. Shay H., Sun D. C.H. Etiology and pathology of gastric and duodenal ulcer // Bockus H. L. Gastroenterology. Philadelphia-London, 1968. Vol. 1. P. 420-65.
2. Spechler S. J. Peptic ulcer and its complications // Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia-London-Toronto-Montreal-SydneyTokyo, 2002. Vol. 1. P. 747-81.
3. Göke Hrsg.B., Beglinger Ch. Gastroenterologie systematisch. Bremen-London-Boston, 2007, 2 Auflage. – S. 150-70.
4. Ramakrishnan K., Salinas R. C. Peptic ulcer disease. Am Family Physician 2007; 76: 1005-12.
5. Василенко В. Х., Гребенев А. Л., Шептулин А. А. Язвенная болезнь. М., Медицина, 1987.288 с.
6. Lau J. Y., Sung J., Hill C., et al. Systematic review of the epidemiology of complicated peptic ulcer disease: incidence, recurrence, risk factors and mortality. Digestion 2011; 84:102-13.
7. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1999 г. Статистические материалы МЗ РФ, 2000. [Health of the Russian population and activity of healthcare institutions in 1999. Statistical materials ministry of healthcare of the Russian Federation, 2000.]
8. Hawkey C. J., Wight N. J. Clinician’s manual on NSAIDS and gastrointestinal complications. London: Life Science Communications, 2001.56 р.
9. Ивашкин В. Т., Степанов Е. В., Баранская Е. К. и др. Взаимосвязь результатов лазерного 13С-уреазного дыхательного теста и морфологического состояния гастродуоденальной слизистой оболочки при различных H. pylori-ассоциированных заболеваниях. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2006; 16(3):77-85.
10. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C., et al. Management of Helicobacter pylori infection the Maastricht V/ Florence Consensus report // Gut Online First, published on October 5, 2016 as 10.1136/ gutjnl-2016-312288.
11. Chung C. S., Chiang T. H., Lee V. C. A systemic approach for the diagnosis and treatment of idiopathic peptic ulcers. Korean J Intern Med 2015; 30: 559-70.
12. Бурков С. Г. Заболевания органов пищеварения у беременных. М.: КРОН-ПРЕСС, 1996, 217 с.
13. Бурков С. Г. Стратегия диагностики и медикаментозного лечения заболеваний органов пищеварения у беременных. Эксперим клин гастроэнтерол 2009; 7:72-8.
14. Cappell M. S. The fetal safety and clinical efficacy of gastrointestinal endoscopy during pregnancy. Gastroenterol Clin N Am 2003; 32:123-79.
15. Mahadevana U., Kaneb S. American Gastroenterological Association Institute technical review on the use of gastrointestinal medications in pregnancy. Gastroenterology 2006; 13:283-311.
16. Burget D. W., Chiverton K. D., Hunt R. H. Is there an optimal degree of acid supression for healing of duodenal ulcers? A model of the relationship between ulcer healing and acid suppression. Gastroenterology 1990; 99: 345-51.
17. Moodlin I. M., Sachs G. Acid related diseases. Biology and treatment. D-Konstanz, 1998. P. 217-41.
18. Soll A. H. Peptic ulcer and its complications // Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia-London-Toronto-Montreal-Sydney-Tokyo, 1998. Vol. 1. P. 620-78.
19. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2012; 22(1):87-9.
20. Nishizawa T., Nishizava Y., Yahagi N. Effect of supplementation with rebamipide for Helicobacter pylori eradication therapy: A systematic review and meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2014; 29 (Suppl. 4):20-4.
21. Terano A., Arakawa T., Sugiyama T., et al. Rebamipide, a gastro-protective and anti-inflammatory drug, promotes gastric ulcer healing following eradication therapy for Helicobacter pylori in a Japanese population: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Gastroenterol 2007; 42(8): 690-3.
22. Хакимова Д. Р. Часторецидивирующие язвы двенадцатиперстной кишки: факторы, способствующие формированию, и тактика лечения. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2004.
23. Евсеев М. А., Клишин И. М. Эффективность антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы при гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2010; 20(3):55-62.
Для цитирования:
Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Маев И.В., Баранская Е.К., Трухманов А.С., Лапина Т.Л., Бурков С.Г., Калинин А.В., Ткачев А.В. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016;26(6):40-54. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2016-26-6-40-54
For citation:
Ivashkin V.T., Sheptulin A.A., Mayev I.V., Baranskaya Y.K., Trukhmanov A.S., Lapina T.L., Burkov S.G., Kalinin A.V., Tkachev A.V. Diagnostics and treatment of peptic ulcer: clinical guidelines of the Russian gastroenterological Association. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2016;26(6):40-54. (In Russ.) https://doi.org/10.22416/1382-4376-2016-26-6-40-54
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.
Загрузка...
