28.11.2019

Стерильный панкреонекроз

Панкреонекроз: симптомы, диагностика, причины и лечение

Даже при малейшем подозрении на острый панкреатит пациентов госпитализируют в клинику хирургического профиля с реанимацией. Это связано с тем, что из-за агрессивного течения недуга больным в любой момент может потребоваться те или иные хирургические манипуляции или интенсивная реанимационная терапия. Но даже при своевременной доставке больного в лечебное учреждение доктора далеко не всегда успевают эффективно справиться с острым панкреатитом, при котором в пораженном грозной болезнью органе уже начался панкреонекроз.

Панкреонекроз наблюдается у 6-9% взрослых и считается непосредственной причиной 1% всех случаев «острого живота». Он представляет не отдельное заболевание, а лишь определенный этап развития острого воспаления в поджелудочной железе (некротический панкреатит), который возникает примерно у четверти заболевших острым панкреатитом.

Стерильный и инфицированный панкреонекроз — в чем разница?

При тяжелом остром воспалении, поражающем поджелудочную железу, под влиянием накопившихся активных панкреатических ферментов ее ткани подвергаются сильному расплавлению и омертвлению – некрозу. Сначала эти разрушительные изменения протекают без вмешательства бактериальных агентов, поэтому панкреонекроз является стерильным или асептическим (обычно в первые 4 – 7 суток). Но затем к патологическому некротическому процессу присоединяется и микрофлора, тогда панкреонекроз становится уже инфицированным. При этом некротическое поражение и инфекцирование могут перемещаться за пределы самой воспаленной поджелудочной железы на сальник, окружающую клетчатку и другие внутрибрюшные органы и/или анатомические структуры. В результате этого возникают осложнения (флегмоны и др.).

Постепенно продукты распада тканей и распространение инфекции (сепсис) ведут к отравлению всего организма, системному воспалению, нарушению и даже прекращению работы ключевых органов и основных систем человеческого организма. У больного начинается шок (септический или панкреатогенный ферментативный), который нередко завершается закономерным летальным исходом. В случае стерильного панкреонекроза погибает около 10% пациентов, а при инфицировании некротических участков смертность повышается уже до 30% и даже более.

Виды панкреонекроза

Практикующие доктора различают несколько разновидностей панкреонекроза. По своей распространенности процесс бывает:

ограниченным (мелкоочаговым, крупноочаговым);
распространенным (субтотальным, тотальным).

По особенностям поражения выделяют:

жировой (при преимущественной активации липаз – жироразрушающих ферментов, отличается сравнительно медленным прогрессированием);
геморрагический (при преимущественной активации протеаз – ферментов, воздействующих на белковые структуры);
смешанный панкреонекроз.

В зависимости от темпов развития встречается:

фульминантный (молниеносный);
острый;
вялотекущий панкреонекроз.

По фазам эволюции разрушительного процесса панкреонекроз подразделяется на:

Кроме того, в повседневной практике доктора определяют разные степени тяжести некротического поражения и состояния пациента, используя специальные профессиональные интегральные шкалы. Применяемые классификации помогают им выбрать наиболее действенный лечебный метод.

Причины панкреонекроза

Тяжелое и разрушительное (деструктивное) развитие панкреатита с появлением панкреонекроза может быть вызвано:

алкоголем и/или его суррогатами;
перееданием (жирная пища, копчености, жареные блюда);
камнями в желчном пузыре и желчевыводящих путях, а также осложнениями желчнокаменной болезни;
травмой;
повреждением протоковой панкреатической системы (иногда бывает после ЭРХПГ);
нарушениями свертывания крови;
токсическими веществами (соли тетраборной кислоты, фосфорорганические субстанции);
медикаментами (опиаты, азатиоприн, амфетамин, тетрациклин, изониазид, салицилаты, метронидазол и др.).

Панкреонекроз может сформироваться в самом различном возрасте, хотя в 70% случаев обнаруживается у активных трудоспособных людей. При этом характер причин панкреонекроза отличается у лиц, относящихся к разным возрастным категориям. Так, у пожилых больных в роли причины панкреонекроза лидирует желчнокаменная болезнь. Виновниками панкреонекроза у молодых пациентов чаще оказываются алкогольные напитки и травма. Гендерных различий панкреонекроза не выявлено, он одинаково поражает как мужчин, так и женское население.

Проявления панкреонекроза

У большинства заболевших течение панкреанекроза постепенное. Его главными клиническими проявлениями, помогающими заподозрить начавшийся некротический процесс, считаются:

интенсивная боль в области проецирования поджелудочной железы (подреберья, левый бок), отдающая в левое плечо, спину, грудь (в 10% она приводит к болевому шоку);
многократная рвота без значимого облегчения;
лихорадка (более 37,8 градусов);
покраснение или бледность кожи;
отсутствие стула (из-за тяжести процесса кишечник перестает нормально двигаться, наступает его парез);
учащенное сердцебиение;
сухость языка;
напряжение мышц живота в верхних его областях;
снижение мочеотделения;
вздутие живота;
появление специфичных синюшных пятен около пупка, на уровне реберной дуги со стороны спины, на ягодицах;
общая слабость;
психические расстройства (неадекватное поведение, чрезмерное возбуждение или, напротив, заторможенность, спутанность сознания);
одышка;
кровотечения (желудочные, кишечные) – результат разъедания сосудов агрессивными ферментами.

Диагностика панкреонекроза

Для установления наличия панкреонекроза и определения его форм, как правило, выполняют перечисленные ниже лабораторные и инструментальные диагностические исследования:

гемограмму – в крови повышаются лейкоциты, появляется токсическая зернистость нейтрофилов, подъем СОЭ;
оценка амилазы сыворотки и мочи (в случае панкреонекроза они увеличены);
определение кальцитонина крови – белка, являющимся признаком системного воспаления и тяжелого инфицирования, прокальцитониновый тест позволяет отличить стерильный панкреонекроз от инфицированного;
УЗИ – первичное диагностическое исследование визуализирует отек, неравномерную структуру железы за счет зон некроза, нечеткость ее контуров, выпоты, обнаруживает увеличение промежутка между задней желудочной стенкой и поджелудочной железой.
КТ или МРТ – с большей точностью по сравнению с УЗИ обнаруживают участки некроза (в т.ч. и мелкоочаговые) и изменения в окружающих железу тканях, выпоты в полости живота, с целью большей информативности исследования проводят с контрастированием ;
пункцию (прокалывание через кожу при помощи особой иглы) некротических жидкостных образований в железе с последующим бактериологическим изучением (посевом) полученного содержимого и выяснением чувствительности найденных микроорганизмов к антибактериальным лекарствам;
ангиографию – выявляет локальные расстройства кровотока в некротических участках поджелудочной железы (тени сосудов ослабевают или вовсе исчезают), смещение печеночной и желудочно-двенадцатиперстной артерий;
лапароскопию – данная эндоскопическая процедура помогает докторам увидеть косвенные признаки панкреонекроза – участки жирового некроза на брюшине, сальниках, внутрибрюшных связках (проявления жирового панкреонекроза), пропитывание кровью большого сальника, брыжейки кишки, выпот с примесью крови в брюшной полости (проявления геморрагического панкреонекроза), гнойный выпот, отложения фибрина (при распространении гнойного процесса за границы поджелудочной железы).

Читать еще: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)

Лечение панкреонекроза

Без всяких сомнений панкреонекроз является абсолютным и неоспоримым показанием для безотлагательной госпитализации пациента. Уже в стационаре доктора определяются с выбором оптимальной лечебной стратегии. Она может быть:

консервативной;
хирургической (во всех случаях инфицированного панкреонекроза).

К сожалению, при фульминантном панкреонекрозе, который развивается буквально за несколько часов, иногда патологический разрушительный процесс становится бесконтрольным. Перед этой формой панкреонекроза бессильны как интенсивные терапевтические мероприятия, так и оперативные вмешательства. Такой драматический вариант более специфичен для алкогольного панкреатита. В доинфекционную фазу развития панкреонекроза, напротив, своевременное лечение бывает достаточно эффективным и может спасти пациента.

Острый панкреатит и панкреонекроз. Симптомы, проявление, лечение

Что такое острый панкреатит

Острый панкреатит — воспаление поджелудочной железы (бывает и хроническое воспаление). Вследствие этого воспаления возникает отек ПЖ (поджелудочной железы), воспаление усиливается и в дальнейшем возможно развитие панкреонекроза (панкреас- поджелудочная железа, некроз- омертвление).

Почему возникает острый панкреатит

Причин для его развитие очень много. Назову самые частые:

употребление алкоголя;
травматическое воздействие;
нарушение кровоснабжения и питание ПЖ;
присоединение инфекции;
различные аллергические реакции.

Какие формы острого панкреатита могут возникнуть

Отечный или интерстициальный. При этой форме воспаление возникает отек и ее клетки не погибают. После снятия отека железа полностью восстанавливается.
Панкреонекроз. Это более тяжелая форма панкреатита, которая сложно поддается лечению. Панкреонекроз может быть стерильным (без присоединения инфекции) и инфицированным. Инфекция значительно ухудшает состояния больного и прогноз выздоровления в целом.

Так же некроз ПЖ различают по объему поражения:

мелкоочаговый;
крупноочаговый;
субтотальный;
тотальный.

По тяжести течения панкреонекроз различают: нетяжелый, тяжелый и очень тяжелый(молниеносный).

Какие осложнения могут возникнуть

Опасность панкреатита, независимо от сроков начала и правильности его лечения, заключается в его осложнениях. Местные осложнения это:

Парапанкреатический инфильтрат (возникновения отека вокруг поджелудочной железы).
Оментобурсит (из воспаленной ПЖ выделяются ферменты, которые скапливаются в сальниковой сумке).
Псевдокиста (капсула с жидкостью).
Затёки и скопления воспалительной жидкости в различных зонах брюшной полости(забрюшинной клетчатке, перикарде, плевральном синусе).
Абсцесс (образование закрытой полости с гноем) в поджелудочной железе или ее клетчатке.
Ферментативный перитонит( воспаление брюшины в следствии поражения скопившимися ферментами).
Билиарная желтуха (обтурационная желтуха вследствии спазма желчного протока).
Аррозивное кровотечение.
Кровотечение в просвет пищевого канала.
Ферментативный холецистит (воспаление желчного пузыря из-за попадания ферментов ПЖ в желчный проток.

Общими осложнениями панкреатита являются: делириозный синдром (галлюцинации, бред, нарушение сознания), ферментативный шок (падения артериального давления, полиорганная недостаточность) и сепсис (попадание в кровь большого количества инфекции).

Острый панкреатит проявляется тремя основными симптомами: болью в подложечной области (выше пупка) и левом подреберье (чаще жгучая и опоясывающая), тошнота и рвота (60% пациентов), метеоризм (“остановка” кишеничка). В анализах крови повышение альфа-амилазы или липазы в 2-3 раза выше нормы, значительно повышены лейкоциты. При панкреонекрозе возникает учащенное дыхание, отдышка, цианоз (посинение кожи лица, конечностей). Ускорение с последующим замедлением работы сердца, падение артериального давления, развитие шока и коллапса (не определяется давления). Живот вздут, на нем могут возникнуть фиолетовые пятна, посинение кожи по бокам туловища. При поколачивании в левом реберно-позвоночном углу возникает боль. Температура тела выше 38с, количество мочи за сутки менее 500 мл. (норма 1.5-2 л.)

Панкреонекроз имеет фазовое течение. Каждая фаза проявляется определенными симптомами.

1. Ферментативная фаза. Возникает в течении первых 5 дней. Происходит формирование панкреонекроза.

2. Реактивная фаза. Начинается со 2 недели. Проявляется началом асептического воспаления поджелудочной железы в участках некроза, около поджелудочной клетчатки. Выглядит как уплотнения в области поджелудочной, лихорадкой. В анализах крови повышение лейкоцитов, увеличение СОЭ, С-реактивного протеина. Закончиться эта фаза может рассасыванием воспаления, образованием отдельных участков некроза или образованием некроза с присоединением инфекции, гнойника.

3. Фаза расплавления и более полное образование участков некроза. Возникает после 3-х недель заболевания. Может также нагноиться.

Лечение острого панкреатита и панкреонекроза

Острый панкреатит и панкреонекроз должен лечится в хирургическом отделении. Крайне важно ранняя постановка диагноза и возможных или уже существующих осложнений. В лечении нужно сочетать консервативные (капельницы, уколы) и хирургические методы.

При тяжелой форме и крайне тяжелой необходимо лечится в отделении интенсивной терапии (реанимации).

Консервативно назначают спазмолитики (препараты, расслабляющие тонус определенных мышечных клеток), антибиотики, разные растворы (для общего наводнения сосудистого русла, уменьшения повреждения его токсинами, ускорение их выведения). Противошоковые препараты и обезболивающие препараты.

Оперативное лечение заключается в хорошем дренировании участка воспаления. Для этого делают лапаротомию (разрез на передней стенки живота) и вставляют 2-4 дренажа (трубки) по его бокам (чтоб было удобно их промывать и воспалительные жидкости не скапливались в животе). При наличии гнойного процесса (абсцесса, флегмоны) необходимо раскрытие гнойника и тщательное дренирование.

Пациентам с острым панкреатитом или панкреонекрозом необходимо придерживаться диеты (исключить острое, жаренное, жирное, капусту и т. д), принимать антибактериальную терапию, дезинтоксикационную, спазмолитическую. При необходимости выполнение операции (выбор объёма операции на усмотрение врача), следить за температурой тела, лейкоцитами и липазой крови.

Очень важно лечение в специализированном отделении (хирургическом). Даже если Вас не сильно беспокоят симптомы острого панкреатита, все равно проконсультируйтесь с врачом! Самолечение может быть опасно. Берегите свое здоровье!

Читать еще: Яйца, финны, личинки, цисты бычьего цепня

Панкреонекроз

Панкреонекроз – осложнение такого тяжелого заболевания, как острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы). Как правило, смертность при панкреонекрозе поджелудочной железы составляет 40-70%, и это только при условии, что пациентов начинают лечить своевременно с использованием самых современных медицинских методик.

Для некротического панкреатита характерно отмирание какого-либо участка или всей поджелудочной железы. Происходит это в результате воздействия на ткани определенных ферментов, которые вырабатывает сама поджелудочная железа, в сочетании с инфекционным процессом, перитонитом и другими обострениями.

Согласно статистике, порядка 70% больных панкреонекрозом длительное время в чрезмерном количестве употребляли алкогольные напитки. Еще 30% больных панкреонекрозом поджелудочной железы ранее болели желчнокаменной болезнью. Таким образом, самыми распространенными причинами панкреонекроза являются: злоупотребление спиртными напитками; регулярное переедание, злоупотребление слишком жирной или жареной пищей; тяжелые вирусные и инфекционные заболевания; желчнокаменная болезнь; язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки; перенесенные ранее оперативные вмешательства или травмы брюшной полости.

На сегодняшний день панкреонекроз считается одним из наиболее опасных заболеваний брюшной полости, при котором страдает не только поджелудочная, но также нарушается работа других органов пищеварения. В процессе прогрессирования заболевания происходит сначала отек поджелудочной железы, после чего в ней появляются участки некротической ткани. Если панкреонекроз вовремя не продиагностировать и не приступить к незамедлительному лечению, к процессу некроза поджелудочной нередко добавляется также и абсцесс.

Развитие этой тяжелой болезни происходит в три этапа: На первом этапе развития панкреонекроза происходит токсемия. На данном этапе у больного в крови появляются токсины, имеющие бактериальную природу. При этом в крови вовсе не обязательно наличие микробов, которые эти самые бактерии вырабатывают. Абсцесс образуется в поджелудочной железе на втором этапе панкреонекроза. Нередко абсцесс образуется и в близлежащих органах. На третьем этапе в тканях поджелудочной железы, а также в забрюшинной клетчатке происходят гнойные изменения.

Самым главным симптомом некроза поджелудочной является острая боль в левом подреберье, которая отдает в плечо, бок и спину, а иногда и в область сердца. Боль постоянная, но иногда может немного утихать, особенно если принять горизонтальное положение и прижать колени к животу. Характер болей во многом зависит от протекания панкреонекроза, его причин и формы: 6% больных характеризуют боль как умеренную; 10% из-за сильных болей находятся в состоянии коллапса; 40% больных испытывают острые боли; 44% описали боли как очень сильные, практически нестерпимые. Еще одним неотъемлемым симптомом панкреонекроза поджелудочной железы является рвота, которая, кстати сказать, облегчения пациенту не приносит. В результате постоянной рвоты у больного происходит обезвоживание организма. Так как в плазме крови у больного некрозом поджелудочной наблюдается увеличение концентрации вазоактивных компонентов, то еще одним косвенным симптомом является продолжительное покраснение лица. А вот когда больной входит в состояние коллапса, кожные покровы его, наоборот, бледнеют. При данном заболевании в крови повышается уровень эластазы, которая в чрезмерном количестве склонна разрушать кровеносные сосуды, что способствует возникновению кровотечений в пищеварительном тракте. Следствием разрушения кровеносных сосудов и некротических явлений в поджелудочной железе являются пятна на ягодицах сине-фиолетового цвета. Также их можно наблюдать на передней брюшной стенке, боках и вокруг пупка. Это далеко не все симптомы панкреонекроза. Например, при обследовании больного в плевральной, брюшной полости, а также в полости перикарда можно обнаружить выпот.

Прогноз данного заболевания во многом зависит от адекватного и своевременного лечения панкреонекроза, а также от степени поражения поджелудочной железы. Большое значение в успешном лечении играет ранняя диагностика заболевания. Преимущественно панкреонекроз у пациентов удается диагностировать на первой стадии. В качестве лечения панкреонекроза на первой стадии применяют медикаменты, при помощи которых блокируется работа поджелудочной железы. Операция при панкреонекрозе на первой стадии развития не является целесообразной, так как невозможно четко выявить, какой именно участок поджелудочной подвергся некрозу. Во избежание различных гнойных процессов больному помимо лекарственных препаратов, блокирующих работу поджелудочной железы, назначают антисептические и антибактериальные лекарственные средства, а также иммуностимуляторы.

При своевременном и правильном лечении панкреонекроза его прогрессирование можно остановить на ранней стадии без развития каких-либо серьезных осложнений. Однако гораздо чаще развивается воспаление, и поджелудочная железа уничтожает сама себя. Тогда целесообразно проведение операции при панкреонекрозе, которая подразумевает удаление разрушенной ткани поджелудочной железы. Операция при панкреонекрозе очень тяжело переносится пациентом и для хирурга также связана с определенным риском, поэтому прибегают к ней только в крайних случаях. Зачастую происходит интоксикация организма, когда многие органы просто отказываются работать.

Выжить при панкреонекрозе удается меньше, чем половине больных. Если же все-таки кому-то выпал счастливый билет, то на протяжении всей оставшейся жизни этому человеку необходимо очень бережно относиться к своему здоровью. На все излишества нужно наложить пожизненное табу. В пищу необходимо употреблять только тушеные или приготовленные на пару блюда дробными порциями по 5-6 раз в день. Вся еда должна быть нейтральной температуры – слишком горячая или холодная еда раздражает желудок и способствует активизации работы поджелудочной. Жирная пища также под запретом, так как она долго переваривается и излишне напрягает поджелудочную железу. Запрещено употреблять все соленое, сладкое и копченое, так как такая еда способствует воспалительным процессам. В пищу можно употреблять подсушенный хлеб, отварные овощи, кисломолочные продукты, нежирное мясо, легкие бульоны и каши на воде. Навсегда следует забыть о свежих овощах и фруктах, майонезе, специях, шоколаде, мягком хлебе, газированных напитках, молоке, различных консервах и алкоголе.

Читать еще: Заражение цепнем (солитером) человека

Панкреонекроз

Оценка статьи:

Загрузка...