Патогенез, этиология и клиника асцита

Патогенез, этиология и клиника асцита

Развернутая этиология водянки живота рассказывает о причинах ее зарождения, патогенез асцита позволяет понять, как развивается опасное осложнение и что происходит в организме при большом скоплении жидкости в животе. Правильно собранная клиника способствует выработке эффективной стратегии лечения, позволяющей значительно облегчить состояние больного и добиться, в некоторых случаях, его выздоровления. Вот почему так важно детально описать механизм формирования брюшной водянки.

У больного водянка живота может возникнуть по разным причинам, но, как показывает практика, в 75% случаях он развивается на фоне цирроза печени, именно водянка живота нередко становится источником печеночной недостаточности и ранней портальной гипертензии. В печеночных венах при этом нарушается нормальное кровообращение, оно формирует повышение давления и в нижней полой вене, и в портальных сосудах. Практически всегда клиника такого асцита показывает В-12 дефицитную анемию, постоянные воспалительные процессы провоцируют гиперлейкоцитоз (изменение скорости выпадения лейкоцитов) и белковое голодание.

Далее патогенез асцита провоцирует постоянное ухудшение состояния больного и сигнализирует о том, что больному сталось жить не более пяти лет. Скопление жидкости происходит стремительно, иногда в животе скапливается до 20 литров транссудата. При таком положении дел окружность живота сильно увеличивается в размерах, в вертикальном положении брюшина выглядит отвисшей, пупок выпячивается наружу, вокруг него проступает синяя сеточка венозных сосудов.

Границы скопления жидкости легко определяются методом перкуссии. Больного укладывают на кушетку сначала в положение, лежа. Такое положение позволяет увидеть расплющивание живота. Вода под действием гравитации уходит в нижние отделы, брюхо становится похожим на живот лягушки. Перекладывая больного на бок, врач ладонью совершает резкий хлопок, он эхом моментально отдается в противоположной стороне, причем эхо производит волнообразный эффект. Флюктуация – важная составляющая клиники асцита. Когда этиология осложнения связана с циррозом печени, становится возможным появление кровотечений вен пищевода и порто системной коллатерали.

Повышение давления внутри брюшной полости провоцирует сдавливание нижней полой вены, патогенез асцита приводит к развитию и каво-ковальных коллатералей, после откачки жидкости, они моментально исчезают.

Когда этиология асцита связана с сердечной недостаточностью, патогенез указывает на наличие жидкости в плевре, клиника отмечает состояние гидроторакса. При осложнении течения болезни диафрагма оттесняется наверх и заходит в грудную полость. Больному становится трудно дышать, признаки паники и удушья моментально отражаются на лице в виде синюшной отечности. Это происходит потому, что движение легких становится ограниченным, поэтому патогенез асцита нередко вызывает легочную недостаточность.

Вторичные проявления асцита

Когда диагностируется напряженный асцит, клиника и патогенез показывают следующие вторичные проявления:

  • Правосторонний плевральный выпот (левосторонний плевральный выпот – признак туберкулеза).
  • Гипопротеинемические отёки.
  • Верхушечный толчок сердца.
  • Набухание шейных вен.

Чем можно еще дополнить патогенез асцита?

Расширенная клиника и патогенез осложнений формируется после пункции асцитической жидкости. Она производится всегда, даже тогда, когда этиология осложнения очевидна. Если в жидкости выявляется большое количество белка, этот факт свидетельствует либо об инфицировании транссудата, либо о наличии синдрома Бадда-Каири, либо о том, что болезнь протекает на фоне панкреатита.

Возрастание разницы между сывороточным и асцитическим альбумином указывает на существование портальной гипертензии.

Сам цвет жидкости тоже может о многом рассказать. Хорошие прогнозы можно делать тогда, когда пункция позволяет увидеть прозрачную воду или транссудат зеленоватого, соломенного оттенка. Примеси крови, как правило, практически всегда свидетельствуют о том, что этиология водянки имеет онкологическое обоснование.

Подробный патогенез, клиника и этиология асцита – три составляющие, позволяющие делать точные диагнозы и выстраивать правильную стратегию лечения.

Патогенез, этиология и клиника асцита

Опубликовано Редакция в 7/04/12 • Категории ПРАКТИЧЕСКИЙ ОПЫТ

В настоящее время существует множество различных заболеваний, среди которых немалую долю составляют болезни органов брюшной полости, каждое из которых требует грамотной тактики лечения. Как теория подтверждается практикой, так и исследование состояния пациента должно строиться не только на жалобах пациента, но и на использовании эффективных методов диагностики. В этой статье мы поговорим об асците. В переводе с греческого «асцит» означает сумка, мешок. Это состояние, при котором наблюдается скопление свободной жидкости в брюшной полости. В многограннике целей и задач гастроэнтерологии эта проблема занимает одно из главных мест. Об этиологии, патогенезе и современных методах лечения асцита брюшной полости мы беседуем с профессором кафедры госпитальной терапии КГМУ Рустемом Аббасовичем Абдулхаковым.

Рустем Аббасович, насколько данная проблема актуальна? Каковы патогенез и этиология заболевания?

— Эта проблема весьма актуальна. Асцит скопление свободной жидкости в брюшной полости, приводящее к увеличению объема живота. Заболевание может возникать внезапно или развиваться постепенно, в течение нескольких месяцев, сопровождаясь ощущением распирающей тяжести и боли в животе. При большом объеме жидкости появляются затруднения при наклоне туловища, одышка при ходьбе. У больных с асцитом окружность живота увеличена, в положении больного стоя живот имеет шаровидную форму с выступающей вперед или отвисающей нижней частью. В горизонтальном положении живот расплющивается, расширяясь в стороны (лягушачий живот). Брюшная стенка напряжена, натянута, кожа истончена, сглажена. При наличии большого количества жидкости пупок выпячивается в виде баллона, кожа живота чрезмерно растягивается и на брюшной стенке появляются стрии. При выраженной портальной гипертензии на коже живота видна расширенная венозная сеть вследствие развития анастомозов между системами воротной и полых вен. Расширенные, набухшие и извитые венозные коллатерали располагаются вокруг пупка и отходят от него в виде лучей, образуя характерную фигуру («голова медузы»). У части больных с асцитическим синдромом, обусловленным циррозом печени, может быть плевральный выпот справа. Накопление жидкости в брюшной полости ведет к повышению внутрибрюшного давления и оттеснению диафрагмы в грудную полость. В результате значительно ограничиваются дыхательные движения легких, нарушается деятельность сердца, повышается сопротивление кровотоку в органах брюшной полости, функции которых также нарушаются. Концентрация белка в серозной асцитической жидкости относительно невелика, но общие его потери при массивном асците могут быть значительными, особенно при частых повторных удалениях жидкости при парацентезе, что приводит к развитию белковой недостаточности. Если говорить о причинах возникновения асцита, то к ним относятся портальная гипертензия различного происхождения с над-, внутри — или подпеченочной блокадой портального кровотока, отечный синдром при хронической сердечной недостаточности, нарушение оттока лимфы по грудному протоку (его ранение или сдавление); поражение брюшины опухолевым или туберкулезным процессом. В патогенезе асцита перечисленные причинные факторы нередко комбинируются.

Читать еще:  Лечение аскарид у взрослых и детей, как лечить аскаридоз?

Что является наиболее частыми причинами асцита и каковы его симптомы?

— Самыми частыми причинами асцита являются цирроз печени, метастазы злокачественных опухолей в брюшину и печень, реже — туберкулез брюшины. Более редкая причина асцита — тромбоз печеночных вен — иногда сочетается со стенозом или даже окклюзией нижней полой вены. При большом количестве асцитической жидкости появляются такие дополнительные симптомы, как пупочная и паховая грыжа, варикозное расширение геморроидальных вен и вен пищевода, смещение диафрагмы вверх, смещение сердца и повышение давления в яремной вене. Механическими факторами объясняются также часто встречающиеся у больных с асцитом грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс, которые способствуют возникновению эрозий пищевода. На растянутой брюшной стенке обычно обнаруживают венозные коллатерали.

— Каковы основные принципы диагностики и лечения асцита?

— Значительное количество свободной жидкости в брюшной полости легко определяется обычными клиническими методами — положительный симптом флюктуации или перемещающаяся тупость при перкуссии: при перкуссии живота обнаруживается тупой звук над отлогой или боковой его частью. Тупость перемещается при изменении положения тела. Клинически асцит можно обнаружить при наличии в брюшной полости не менее 1-1.5 литров жидкости. Небольшое количество жидкости в брюшной полости (субклинический асцит) определяется с помощью УЗИ и компьютерной томографии (КТ). Кроме этого при ультразвуковом исследовании оценивается состояние паренхимы и размеры печени и селезенки, диаметр сосудов портальной системы, исключается опухолевый процесс в других органах и заболевания брюшины. С помощью допплерографии оценивают кровоток по портальной, печеночной и селезеночной венам. Все пациенты с впервые выявленным асцитом нуждаются в госпитализации, так как в этих случаях желательно проведение диагностического парацентеза с обязательным исследованием асцитической жидкости: подсчетом числа клеток, определением белка, альбумина, окраской по Граму и посевом. В последние годы существенное внимание уделяется оценке градиента сывороточно-асцитического альбумина, получаемого при вычитании концентрации альбумина асцитической жидкости из концентрации альбумина сыворотки крови. Показатели градиента, равные 1.1 г/дл и выше, с точностью до 95 % свидетельствуют о том, что причиной асцита является портальная гипертензия. Показатель градиента альбумина ниже 1.1 г/дл может быть связан с опухолью, туберкулезом, панкреатитом. В этих случаях асцитическая жидкость должна быть дополнительно исследована на содержание амилазы, наличие микобактерий. Высокое содержание гликозаминогликанов характерно для мезотелиомы. Неинфицированная асцитическая жидкость при циррозе печени является стерильным транссудатом с относительной плотностью ниже 1015, низким содержанием белка (менее 25 г/л) и количеством лейкоцитов менее 250 в 1 мкл, около 21 % из них составляют палочкоядерные нейтрофилы. Важным показанием к исследованию перитонеальной жидкости служит появление признаков спонтанного бактериального перитонита: боли, лихорадки, напряжения живота, ослабления кишечных шумов. В этих случаях количество лейкоцитов превышает 500 в 1 мкл. Бактериологическое исследование асцитической жидкости позволяет подобрать рациональную антибактериальную терапию. Перитонеальная жидкость типа экссудата наблюдается при раковом, туберкулезном, панкреатическом и микседематозном асците. При асците неясной этиологии наиболее информативным методом является лапароскопия с прицельной биопсией брюшины и печени. Общие принципы терапии заключаются в лечении основного заболевания, явившегося причиной асцита, соблюдении постельного режима, ограничении соли и, в ряде случаев, жидкости до 750-1000 мл в сутки.

Какие заболевания могут сопровождаться появлением асцита?

— Заболевания, способные проявляться исключительно или преимущественно асцитом, можно разделить на пять групп: болезни печени и ее сосудов (цирроз печени, рак печени, болезнь Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь); злокачественные заболевания (вторичный карциноматоз, лимфома и лейкоз, первичная мезотелиома); болезни брюшины (туберкулезный перитонит, перитонит другой этиологии (в т.ч. панкреатический, грибковый, паразитарный); болезни сердца (перикардит, застойная сердечная недостаточность); другие болезни (опухоли и кисты яичников, киста поджелудочной железы, болезнь Уиппла, саркоидоз, системная красная волчанка, микседема).

— С какими осложнениями приходится сталкиваться на практике?

При несвоевременном лечении портальной гипертензии, которая чаще всего является причиной асцита могут возникать такие осложнения как печеночная энцефалопатия, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, спонтанный бактериальный перитонит.

При лечении асцита с врачами каких специальностей осуществляется взаимодействие?

— При лечении данной патологии мы активно сотрудничаем с врачами ультразвуковой диагностики, лабораторной службой, эндоскопистами, хирургами.

АСЦИТ

Асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Может возникать при любом состоянии, сопровождающемся генера-лизованными отёками. У детей асцит чаще наблюдают при нефротическом синдроме и злокачественных новообразованиях. У взрослых асцит наиболее часто возникает при циррозе печени, пороках сердца, нефротическом синдроме. Этиология и патогенез

● Повышение гидростатического давления

● Окклюзия печёночной вены (синдром Бадда-Kudpu)

● Обструкция нижней полой вены

● Застойная сердечная недостаточность

● Пороки сердца (стеноз или недостаточность трёхстворчатого клапана).

● Снижение коллоидно-осмотического давления (содержание альбуминов

● Терминальная стадия заболевания печени со снижением белоксинтетической функции

● Нефротический синдром с потерей белка

● Энтеропатии с потерей белка.

● Повышение проницаемости капилляров брюшины

● Злокачественные заболевания брюшины

● Метастазы в брюшину (рак яичников, толстой кишки, поджелудочной железы и т.п.)

● Непроходимость лимфатических путей (лейкоз, лимфома).

● Истечение жидкости в брюшную полость

● Панкреатический асцит (обычно вторичный, истечение из псевдокисты)

● Хилёзный асцит (вторичный при разрыве лимфатического протока вследствие лимфомы или травмы)

● Лимфатический свищ (хилёзный).

Тип жидкости, содержащейся в брюшной полости

Читать еще:  Симптомы заражения свиным цепнем (тениозом)

● Транссудат (при застойной сердечной недостаточности, констриктивном перикардите, циррозе печени, нефротическом синдроме, гипоальбуминемии)

● Экссудат (при опухоли, туберкулёзе, панкреатите, микседеме, билиарной патологии, синдроме Бадда-Киари).

Клиническая картина

● Боль в животе, особенно в боковых отделах, ощущение дискомфорта

● Увеличение объёма живота

● Анорексия, тошнота, изжога

● Быстрое удовлетворение чувства голода во время еды

● Увеличение массы тела

● Шум плеска при аускультации живота, положительный симптом флюктуации

● Притупление перкуторного звука в боковых отделах живота, перемещающееся при изменении положения тела

● Отёк полового члена, мошонки, нижних конечностей

● Образование пупочной грыжи

● Одышка, иногда ортопноэ

● Образование плеврального выпота, возможно выслушивание хрипов в лёгких.

Диагностика. На асцит указывают увеличение живота, положительный симптом флюктуации или перемещающаяся тупость, выявляемые физикальными методами. При УЗИ находят небольшое количество Жидкости. Можно провести парацентез с последующим анализом асцитической жидкости.

● Диагностический признак экссудативного асцита — увеличение содержания общего белка в сыворотке более 2,5 г%; обычно наблюдают при опухолях, инфекциях и микседеме. Разница между уровнем альбумина в сыворотке и содержанием белка в асцитической жидкости менее 1 г/л указывает на высокую вероятность злокачественной природы асцита.

● При панкреатическом асците повышено содержание амилазы в экссудате.

● При хилёзном асците повышена концентрация триглицеридов.

● Злокачественные заболевания выявляют цитологическими исследованиями асцитической жидкости.

● Количество лейкоцитов в асцитической жидкости, превышающее 350/мкл, предполагает наличие инфекции. Преобладание нейтрофилов позволяет заподозрить бактериальную инфекцию, преобладание лимфоцитов наиболее вероятно при туберкулёзе или грибковой инфекции.

● Число эритроцитов, превышающее 50 000/мкл, указывает на геморрагический асцит, обычно обусловленный злокачественным заболеванием, туберкулёзом или травмой. Геморрагический панкреатит, разрыв аневризмы аорты или опухоли печени могут вызвать явное кровотечение в брюшную полость.

● Наличие бактериальной инфекции подтверждают бактериологическим исследованием экссудата.

● рН асцитической жидкости

● Показатели, определяемые в обязательном порядке:

● Общее количество клеток

● Посев для культивирования (не менее 10 мл).

● Показатели, облегчающие диагностику:

● Культивирование кислотоустойчивой и грибковой флоры

● Дополнительные исследования асцитической жидкости

● Гельминты, гранулы талька

● Наличие мочи, крови

● Эмбриональные онкологические Аг >10 нг/мл (10 мкг/л).

● Показатели, характерные для транссудата:

● Относительная плотность 1,005-1,015

● Соотношение -альбумины/глобулины 2,5-4,0

● Лейкоциты до 15 в поле зрения

● Проба Ривальта отрицательна.

● Показатели, характерные для экссудата:

● Относительная плотность > 1,015

● Соотношение альбумины/глобулины — 0,5-2,0

● Лейкоциты свыше 15В поле зрения

● Проба Ривальта положительна.

● содержание натрия в одной пробе: Ф

● 10-70 мЭкв/л (назначают диуретики)

● >70 мЭкв/л (диуретики не показаны).

Специальные исследования

Дифференциальный диагноз

Лечение: зависит от причины асцита. Основа лечения -диуретические средства и парацентез. Диета. Необходимо ограничение поступления натрия в течение нескольких месяцев. При амбулаторном режиме — ограничение приёма поваренной соли с пищей. Тактика ведения

● Ограничение приёма поваренной соли в течение 3-6 мес, особенно при низком содержании натрия в моче

● Поступление воды ограничивают лишь при содержании натрия в сыворотке крови

● При стойком увеличении концентрации креатинина в сыворотке крови до 2,5 мг% и более — снижение дозы диуретиков и проведение лечебного лапароцентеза

● Ежедневное определение массы тела (результаты записывают).

● Ограничение поступления натрия и применение мочегонных средств обычно достаточно эффективны

● Максимальное снижение массы тела — не более 2 270 г/сут

● При постоянном уменьшении массы тела — еженедельное определение электролитного состава сыворотки крови.

● При асците без отёков

● Ограничение поступления натрия, жидкостей и мочегонные средства по указанной ниже .схеме

● Максимальное снижение массы тела — 900 г/сут.

● При нарастании асцита или увеличении содержания креати-нина и азота мочевины в сыворотке крови (несмотря на лечение) — лечебный парацентез. При удалении более 5 л асцитической жидкости рекомендуют вводить альбумин в/в (10 г на 1 л удалённой жидкости). За одну процедуру можно удалить до 10 л, однако следует учитывать возможность развития гиповолемического шока.

Лекарственная терапия:

● Спиронолактон 100-300 мг внутрь 1 р/сут — препарат выбора при асците, обусловленном циррозом печени; фуросе-мид 40-120 мг/сут внутрь — при асците другой этиологии. Препараты можно комбинировать

● Препараты необходимо давать в достаточных для адекватного выведения натрия с мочой дозировках

● За сутки количество выводимого и поступающего натрия должно быть одинаковым: [концентрация натрия в моче (мЭкв/я) х диурез (л) = количество натрия, поступающего с пищей (мЭкв). Дозу диуретика ежедневно увеличивают до достижения этого равенства. Перед каждым изменением дозы определяют электролитный состав сыворотки крови.

● Чрезмерный диурез может стать причиной гипокалиемии, усугубления печёночной энцефалопатии, гипо-волемии, азотемии, реже — почечной недостаточности и смерти

● При приёме диуретиков еженедельно определяют концентрацию креатинина в сыворотке крови

● Необходимо наблюдение за пациентом для своевременного выявления возможных гиповолемии, олигу-рии, азотемии, гипо- или гиперкалиемии и энцефалопатии.

● Лекарственное взаимодействие. При приёме спиронолактона без других мочегонных средств не следует одновременно вводить препараты калия.

Хирургическое лечение. При хроническом асците, не поддающемся лечению, возможно брюшно-ярёмное шунтирование (шутЛеВина), но при этом высок риск инфицирования и ДВС.

Течение и прогноз

● Асцит редко представляет непосредственную угрозу для жизни. Консервативная терапия обычно бывает эффективной

● Прогноз зависит от причины асцита.

См. также: Недостаточность сердечная, Синдром нефритический, Цирроз печени МКБ R18 Асцит

Справочник по болезням (2012)
АСЦИТ

Асцит – скопление жидкости в брюшной полости. Может возникать при любом состоянии, сопровождающемся генера-лизованными отёками. У детей асцит чаще наблюдают при нефротическом синдроме и злокачественных новообразованиях. У взрослых асцит наиболее часто возникает при циррозе печени, пороках сердца, нефротическом синдроме.

Этиология и патогенез

Повышение гидростатического давления

Читать еще:  Гастродуоденит и недостаточность кардии

Окклюзия печёночной вены (синдром Бадда-Kudpu)

Обструкция нижней полой вены

Застойная сердечная недостаточность

Пороки сердца (стеноз или недостаточность трёхстворчатого клапана).

Снижение коллоидно-осмотического давления (содержание альбуминов <20 г/л)

Терминальная стадия заболевания печени со снижением белоксинтетической функции

Нефротический синдром с потерей белка

Энтеропатии с потерей белка.

Повышение проницаемости капилляров брюшины

Злокачественные заболевания брюшины

Метастазы в брюшину (рак яичников, толстой кишки, поджелудочной железы и т.п.)

Непроходимость лимфатических путей (лейкоз, лимфома).

Истечение жидкости в брюшную полость

Панкреатический асцит (обычно вторичный, истечение из псевдокисты)

Хилёзный асцит (вторичный при разрыве лимфатического протока вследствие лимфомы или травмы)

Лимфатический свищ (хилёзный).

Тип жидкости, содержащейся в брюшной полости

Транссудат (при застойной сердечной недостаточности, констриктивном перикардите, циррозе печени, нефротическом синдроме, гипоальбуминемии)

Экссудат (при опухоли, туберкулёзе, панкреатите, микседеме, билиарной патологии, синдроме Бадда-Киари).

Клиническая картина

Боль в животе, особенно в боковых отделах, ощущение дискомфорта

Увеличение объёма живота

Анорексия, тошнота, изжога

Быстрое удовлетворение чувства голода во время еды

Увеличение массы тела

Шум плеска при аускультации живота, положительный симптом флюктуации

Притупление перкуторного звука в боковых отделах живота, перемещающееся при изменении положения тела

Отёк полового члена, мошонки, нижних конечностей

Образование пупочной грыжи

Одышка, иногда ортопноэ

Образование плеврального выпота, возможно выслушивание хрипов в лёгких.

Диагностика

На асцит указывают увеличение живота, положительный симптом флюктуации или перемещающаяся тупость, выявляемые физикальными методами. При УЗИ находят небольшое количество Жидкости. Можно провести парацентез с последующим анализом асцитической жидкости.

Диагностический признак экссудативного асцита – увеличение содержания общего белка в сыворотке более 2,5 г%; обычно наблюдают при опухолях, инфекциях и микседеме. Разница между уровнем альбумина в сыворотке и содержанием белка в асцитической жидкости менее 1 г/л указывает на высокую вероятность злокачественной природы асцита.

При панкреатическом асците повышено содержание амилазы в экссудате.

При хилёзном асците повышена концентрация триглицеридов.

Злокачественные заболевания выявляют цитологическими исследованиями асцитической жидкости.

Количество лейкоцитов в асцитической жидкости, превышающее 350/мкл, предполагает наличие инфекции. Преобладание нейтрофилов позволяет заподозрить бактериальную инфекцию, преобладание лимфоцитов наиболее вероятно при туберкулёзе или грибковой инфекции.

Число эритроцитов, превышающее 50 000/мкл, указывает на геморрагический асцит, обычно обусловленный злокачественным заболеванием, туберкулёзом или травмой. Геморрагический панкреатит, разрыв аневризмы аорты или опухоли печени могут вызвать явное кровотечение в брюшную полость.

Наличие бактериальной инфекции подтверждают бактериологическим исследованием экссудата.

рН асцитической жидкости <7 предполагает наличие бактериальной инфекции. Лабораторные исследования

Показатели, определяемые в обязательном порядке:

Общее количество клеток

Посев для культивирования (не менее 10 мл).

Показатели, облегчающие диагностику:

Культивирование кислотоустойчивой и грибковой флоры

Дополнительные исследования асцитической жидкости

Гельминты, гранулы талька

Наличие мочи, крови

Эмбриональные онкологические Аг >10 нг/мл (10 мкг/л).

Показатели, характерные для транссудата:

Относительная плотность 1,005-1,015

Соотношение -альбумины/глобулины 2,5-4,0

Лейкоциты до 15 в поле зрения

Проба Ривальта отрицательна.

Показатели, характерные для экссудата:

Относительная плотность > 1,015

Соотношение альбумины/глобулины – 0,5-2,0

Лейкоциты свыше 15В поле зрения

Проба Ривальта положительна.

Кровь – креатинин (<1,4 мг%), электролиты.

содержание натрия в одной пробе: Ф<10 мЭкв/л (диуретики неэффективны)

10-70 мЭкв/л (назначают диуретики)

>70 мЭкв/л (диуретики не показаны).

Специальные исследования

Дифференциальный диагноз

Лечение: зависит от причины асцита. Основа лечения -диуретические средства и парацентез. Диета. Необходимо ограничение поступления натрия в течение нескольких месяцев. При амбулаторном режиме – ограничение приёма поваренной соли с пищей. Тактика ведения

Ограничение приёма поваренной соли в течение 3-6 мес, особенно при низком содержании натрия в моче

Поступление воды ограничивают лишь при содержании натрия в сыворотке крови <130 мЭкв/л

При стойком увеличении концентрации креатинина в сыворотке крови до 2,5 мг% и более – снижение дозы диуретиков и проведение лечебного лапароцентеза

Ежедневное определение массы тела (результаты записывают).

Ограничение поступления натрия и применение мочегонных средств обычно достаточно эффективны

Максимальное снижение массы тела – не более 2 270 г/сут

При постоянном уменьшении массы тела – еженедельное определение электролитного состава сыворотки крови.

При асците без отёков

Ограничение поступления натрия, жидкостей и мочегонные средства по указанной ниже .схеме

Максимальное снижение массы тела – 900 г/сут.

При нарастании асцита или увеличении содержания креати-нина и азота мочевины в сыворотке крови (несмотря на лечение) – лечебный парацентез. При удалении более 5 л асцитической жидкости рекомендуют вводить альбумин в/в (10 г на 1 л удалённой жидкости). За одну процедуру можно удалить до 10 л, однако следует учитывать возможность развития гиповолемического шока.

Лекарственная терапия

Спиронолактон 100-300 мг внутрь 1 р/сут – препарат выбора при асците, обусловленном циррозом печени; фуросе-мид 40-120 мг/сут внутрь – при асците другой этиологии. Препараты можно комбинировать

Препараты необходимо давать в достаточных для адекватного выведения натрия с мочой дозировках

За сутки количество выводимого и поступающего натрия должно быть одинаковым: [концентрация натрия в моче (мЭкв/я) х диурез (л) = количество натрия, поступающего с пищей (мЭкв). Дозу диуретика ежедневно увеличивают до достижения этого равенства. Перед каждым изменением дозы определяют электролитный состав сыворотки крови.

Меры предосторожности

Чрезмерный диурез может стать причиной гипокалиемии, усугубления печёночной энцефалопатии, гипо-волемии, азотемии, реже – почечной недостаточности и смерти

При приёме диуретиков еженедельно определяют концентрацию креатинина в сыворотке крови

Необходимо наблюдение за пациентом для своевременного выявления возможных гиповолемии, олигу-рии, азотемии, гипо- или гиперкалиемии и энцефалопатии.

Лекарственное взаимодействие. При приёме спиронолактона без других мочегонных средств не следует одновременно вводить препараты калия.

Хирургическое лечение

При хроническом асците, не поддающемся лечению, возможно брюшно-ярёмное шунтирование (шутЛеВина), но при этом высок риск инфицирования и ДВС.

Течение и прогноз

Асцит редко представляет непосредственную угрозу для жизни. Консервативная терапия обычно бывает эффективной

Прогноз зависит от причины асцита.

См. также Недостаточность сердечная, Синдром нефритический, Цирроз печени МКБ R18 Асцит

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector