Инфицированный панкреонекроз

Панкреонекроз: симптомы, диагностика, причины и лечение

Даже при малейшем подозрении на острый панкреатит пациентов госпитализируют в клинику хирургического профиля с реанимацией. Это связано с тем, что из-за агрессивного течения недуга больным в любой момент может потребоваться те или иные хирургические манипуляции или интенсивная реанимационная терапия. Но даже при своевременной доставке больного в лечебное учреждение доктора далеко не всегда успевают эффективно справиться с острым панкреатитом, при котором в пораженном грозной болезнью органе уже начался панкреонекроз.

Панкреонекроз наблюдается у 6-9% взрослых и считается непосредственной причиной 1% всех случаев «острого живота». Он представляет не отдельное заболевание, а лишь определенный этап развития острого воспаления в поджелудочной железе (некротический панкреатит), который возникает примерно у четверти заболевших острым панкреатитом.

Стерильный и инфицированный панкреонекроз — в чем разница?

При тяжелом остром воспалении, поражающем поджелудочную железу, под влиянием накопившихся активных панкреатических ферментов ее ткани подвергаются сильному расплавлению и омертвлению – некрозу. Сначала эти разрушительные изменения протекают без вмешательства бактериальных агентов, поэтому панкреонекроз является стерильным или асептическим (обычно в первые 4 – 7 суток). Но затем к патологическому некротическому процессу присоединяется и микрофлора, тогда панкреонекроз становится уже инфицированным. При этом некротическое поражение и инфекцирование могут перемещаться за пределы самой воспаленной поджелудочной железы на сальник, окружающую клетчатку и другие внутрибрюшные органы и/или анатомические структуры. В результате этого возникают осложнения (флегмоны и др.).

Постепенно продукты распада тканей и распространение инфекции (сепсис) ведут к отравлению всего организма, системному воспалению, нарушению и даже прекращению работы ключевых органов и основных систем человеческого организма. У больного начинается шок (септический или панкреатогенный ферментативный), который нередко завершается закономерным летальным исходом. В случае стерильного панкреонекроза погибает около 10% пациентов, а при инфицировании некротических участков смертность повышается уже до 30% и даже более.

Виды панкреонекроза

Практикующие доктора различают несколько разновидностей панкреонекроза. По своей распространенности процесс бывает:

  • ограниченным (мелкоочаговым, крупноочаговым);
  • распространенным (субтотальным, тотальным).

По особенностям поражения выделяют:

  • жировой (при преимущественной активации липаз – жироразрушающих ферментов, отличается сравнительно медленным прогрессированием);
  • геморрагический (при преимущественной активации протеаз – ферментов, воздействующих на белковые структуры);
  • смешанный панкреонекроз.

В зависимости от темпов развития встречается:

  • фульминантный (молниеносный);
  • острый;
  • вялотекущий панкреонекроз.

По фазам эволюции разрушительного процесса панкреонекроз подразделяется на:

Кроме того, в повседневной практике доктора определяют разные степени тяжести некротического поражения и состояния пациента, используя специальные профессиональные интегральные шкалы. Применяемые классификации помогают им выбрать наиболее действенный лечебный метод.

Причины панкреонекроза

Тяжелое и разрушительное (деструктивное) развитие панкреатита с появлением панкреонекроза может быть вызвано:

  • алкоголем и/или его суррогатами;
  • перееданием (жирная пища, копчености, жареные блюда);
  • камнями в желчном пузыре и желчевыводящих путях, а также осложнениями желчнокаменной болезни;
  • травмой;
  • повреждением протоковой панкреатической системы (иногда бывает после ЭРХПГ);
  • нарушениями свертывания крови;
  • токсическими веществами (соли тетраборной кислоты, фосфорорганические субстанции);
  • медикаментами (опиаты, азатиоприн, амфетамин, тетрациклин, изониазид, салицилаты, метронидазол и др.).

Панкреонекроз может сформироваться в самом различном возрасте, хотя в 70% случаев обнаруживается у активных трудоспособных людей. При этом характер причин панкреонекроза отличается у лиц, относящихся к разным возрастным категориям. Так, у пожилых больных в роли причины панкреонекроза лидирует желчнокаменная болезнь. Виновниками панкреонекроза у молодых пациентов чаще оказываются алкогольные напитки и травма. Гендерных различий панкреонекроза не выявлено, он одинаково поражает как мужчин, так и женское население.

Проявления панкреонекроза

У большинства заболевших течение панкреанекроза постепенное. Его главными клиническими проявлениями, помогающими заподозрить начавшийся некротический процесс, считаются:

  • интенсивная боль в области проецирования поджелудочной железы (подреберья, левый бок), отдающая в левое плечо, спину, грудь (в 10% она приводит к болевому шоку);
  • многократная рвота без значимого облегчения;
  • лихорадка (более 37,8 градусов);
  • покраснение или бледность кожи;
  • отсутствие стула (из-за тяжести процесса кишечник перестает нормально двигаться, наступает его парез);
  • учащенное сердцебиение;
  • сухость языка;
  • напряжение мышц живота в верхних его областях;
  • снижение мочеотделения;
  • вздутие живота;
  • появление специфичных синюшных пятен около пупка, на уровне реберной дуги со стороны спины, на ягодицах;
  • общая слабость;
  • психические расстройства (неадекватное поведение, чрезмерное возбуждение или, напротив, заторможенность, спутанность сознания);
  • одышка;
  • кровотечения (желудочные, кишечные) – результат разъедания сосудов агрессивными ферментами.

Диагностика панкреонекроза

Для установления наличия панкреонекроза и определения его форм, как правило, выполняют перечисленные ниже лабораторные и инструментальные диагностические исследования:

  • гемограмму – в крови повышаются лейкоциты, появляется токсическая зернистость нейтрофилов, подъем СОЭ;
  • оценка амилазы сыворотки и мочи (в случае панкреонекроза они увеличены);
  • определение кальцитонина крови – белка, являющимся признаком системного воспаления и тяжелого инфицирования, прокальцитониновый тест позволяет отличить стерильный панкреонекроз от инфицированного;
  • УЗИ – первичное диагностическое исследование визуализирует отек, неравномерную структуру железы за счет зон некроза, нечеткость ее контуров, выпоты, обнаруживает увеличение промежутка между задней желудочной стенкой и поджелудочной железой.
  • КТ или МРТ – с большей точностью по сравнению с УЗИ обнаруживают участки некроза (в т.ч. и мелкоочаговые) и изменения в окружающих железу тканях, выпоты в полости живота, с целью большей информативности исследования проводят с контрастированием ;
  • пункцию (прокалывание через кожу при помощи особой иглы) некротических жидкостных образований в железе с последующим бактериологическим изучением (посевом) полученного содержимого и выяснением чувствительности найденных микроорганизмов к антибактериальным лекарствам;
  • ангиографию – выявляет локальные расстройства кровотока в некротических участках поджелудочной железы (тени сосудов ослабевают или вовсе исчезают), смещение печеночной и желудочно-двенадцатиперстной артерий;
  • лапароскопию – данная эндоскопическая процедура помогает докторам увидеть косвенные признаки панкреонекроза – участки жирового некроза на брюшине, сальниках, внутрибрюшных связках (проявления жирового панкреонекроза), пропитывание кровью большого сальника, брыжейки кишки, выпот с примесью крови в брюшной полости (проявления геморрагического панкреонекроза), гнойный выпот, отложения фибрина (при распространении гнойного процесса за границы поджелудочной железы).
Читать еще:  Заболевание токсокароз (токсокары) у взрослого человека

Лечение панкреонекроза

Без всяких сомнений панкреонекроз является абсолютным и неоспоримым показанием для безотлагательной госпитализации пациента. Уже в стационаре доктора определяются с выбором оптимальной лечебной стратегии. Она может быть:

  • консервативной;
  • хирургической (во всех случаях инфицированного панкреонекроза).

К сожалению, при фульминантном панкреонекрозе, который развивается буквально за несколько часов, иногда патологический разрушительный процесс становится бесконтрольным. Перед этой формой панкреонекроза бессильны как интенсивные терапевтические мероприятия, так и оперативные вмешательства. Такой драматический вариант более специфичен для алкогольного панкреатита. В доинфекционную фазу развития панкреонекроза, напротив, своевременное лечение бывает достаточно эффективным и может спасти пациента.

Асептический панкреонекроз

1. Преимущественно консервативная терапия.

2. После улучшения состояния, компенсации органных и системных нарушений пациент может быть переведен в хирургическое отделение.

3. Продолжение антибиотикопрофилактики инфицирования некрозов и синдромной терапии.

4. Показания к хирургическому лечению (пункция под УЗИ или КТ, мини-доступ, открытая операция) острых парапанкреатических коллекций экссудата (формирующихся кист) являются их осложнения: выраженный болевой синдром, экстраорганные сдавления (механическая желтуха, гастро-или дуоденостаз), нагноение, кровотечение, перфорация в брюшную полость.

Инфицированный панкреонекроз

1. Верификация инфицирования (КТ, МРТ, тонкоигольная навигационная биопсия).

2. Диагностика и лечение сепсиса и полиорганных дисфункций, нутритивная поддержка.

3. Топическая диагностика (УЗИ экспертного класса, КТ, МРТ) всех очагов инфицирования и их идентификация по основным клиническим формам: инфильтрат (инфицированный или нет), абсцесс, флегмона.

4. При инфицированном некрозе и панкреатогенном инфильтрате (в том числе инфицированном) целесообразно продолжать интенсивную антибактериальную терапию с учетом результатов исследования микрофлоры(по возможности), в том числе при отсутствии положительной динамики. УЗИ, КТ и МРТ не реже 1 раза в неделю. Существующие способы хирургического дренирования недостаточно эффективны, усугубляют состояние больных (прогрессирование ПОН) и при панкреатогенном инфильтрате сопряжены с высоким риском осложнений (кровотечения, свищи).

5. При панкреатогенном абсцессе показано вскрытие и дренирование очагов нагноения любым хирургическим методом. При прочих равных условиях предпочтительным является использование минимально инвазивных хирургических технологий.

При небольших (до З см) абсцессах, не содержащих секвестров, достаточно их опорожнения с помощью навигационных пункций (УЗИ, КТ).

Средние по величине абсцессы (3 — 5 см) : лучше воспользоваться пункционным навигационным дренированием, одним или несколькими перфорированными дренажами.

При более крупных, многокамерных или содержащих секвестры абсцессах лучше использовать открытые методы дренирования-мини-доступ или традиционные операции.

6. При панкреатогенной флегмоне показаны вскрытие, дренирование и программные санации пораженных забрюшинных клетчаточных пространств с соблюдением правил лечения этого вида воспалительных процессов: разрушение перемычек и превращение гнойного очага в единую полость, удаление свободно лежащих секвестров.

7. Основаниями для каждой последующей санации должны служить: данные предыдущей операции (плановые санации) ; ухудшение общего состояния больного, прогрессирование ПОН или SIRS (са-

нация по требованию).

8. При прочих равных условиях предпочтительнее использовать один или несколько открытых малых разрезов с программными санациями под контролем бурсо- и ретроперитонеоскопии.

9. При отсутствии условий и оборудования для минимально инвазивного лечения целесообразно использование широких разрезов (лапаротомия, лучше поперечная; люмботомия) с последующими

программными санациями традиционным способом.

ЭТАПНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

Учитывая стадийность течения тяжелых форм острого панкреатита и существующие различия в возможностях хирургических стационаров, в масштабах области целесообразна этапная тактика лечения наиболее тяжелых форм острого панкреатита с распространенными поражениями забрюшинной клетчатки:

Читать еще:  Операция при болезни Крона

1. Первый этап. Основная задача — возможно более ранняя госпитализация больного в РАО ближайшего хирургического стационара и срочная адекватная интенсивная терапия панкреатогенного шока*.

После стабилизации состояния перевод больных (осложненный асептический или инфицированный панкреонекроз) в хирургическую клинику или региональный специализированный стационар.

2. Второй этап осуществлять лучше в условиях специализированного стационара: соответствующее лечение, динамическая диагностика формирующихся осложнений, минимально инвазивное дренирование очагов нагноения с последующими также малоинвазивными программными санациями и т.п.

* При ведении больных на этом этапе следует помнить, что:

Предпочтительным является консервативное лечение.

Ошибочное выполнение широкой лапаротомии в периоды шока и асептического течения некроза существенно ухудшает состояние больных и снижает возможности использования в последующем минимально инвазивных технологий.

Раннее дренирование зон некроза увеличиваетчастоту их инфицирования.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ

Выбор анестезии осуществляется индивидуально в соответствии с видом предстоящего вмешательства и тяжестью состояния пациента. Наиболее целесообразным видом анестезиологического пособия является общая анестезия с эпидуральной блокадой по показаниям.

При выполнении перевязок, холецистостомии, чрескожных чреспеченочных и эндоскопических пероральных вмешательств может использоваться местная анестезия. Однако чем тяжелее состояние больного, тем чаще может потребоваться общая анестезия.

Шанс на выживание у пациентов с панкреонекрозом

Панкреонекроз – острое заболевание поджелудочной железы, возникающее на фоне повреждения клеток органа, избыточной секреции сока и нарушения его оттока. Патология обусловлена рядом факторов и характеризуется некрозом тканей.

При несвоевременном обращении к врачу исход заболевания – летальный, чтобы выжить — необходима экстренная госпитализация и помощь специалистов.

Основные причины недуга и факторы риска

Отмирание клеток поджелудочной железы является следствием воспалительного процесса в сочетании с инфекцией, перитонитом и воздействием на орган вырабатываемых ферментов. К основным факторам риска относят:

  • вирусные заболевания (краснуха, гепатит);
  • хронический холецистит;
  • злоупотребление алкогольными напитками и жирной пищей;
  • курение;
  • язву желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • пищевые отравления;
  • травмы брюшной полости и последствия неудачных хирургических вмешательств;
  • действие медикаментозных препаратов.

Заболевание развивается стремительно, сопровождается отеком органа с последующей некротизацией (отмиранием) тканей и присоединением инфекции. В случае несвоевременного обращения за медицинской помощью шансы выжить при панкреонекрозе стремятся к нулю, поэтому важно знать основные симптомы недуга и не затягивать визит к специалисту!

Классификация панкреонекроза и характерная симптоматика

В зависимости от локализации воспалительного процесса и масштаба распространенности различают три вида панкреонекроза: очаговый, субтотальный и тотальный.

При очаговом и субтотальном поражении формируются мелкие и средние участки некроза тканей поджелудочной железы, при тотальных изменениях железа погибает полностью и в 100% случаев наступает неблагоприятный исход.

Исходя из особенностей протекания воспалительного процесса, выделяют стерильный и инфицированный панкреонекроз.

Стерильный панкреонекроз

Он классифицируется на три подвида:

  1. Геморрагический панкреонекроз, прогрессирующий вследствие активности протеолитических ферментов, воздействующих на белковые структуры. Характеризуется стремительным развитием и тотальным поражением тканей органа с образованием гнойного экссудата, что грозит перитонитом. Для предотвращения инфекционно-токсического шока ситуация требует немедленного хирургического вмешательства. В противном случае геморрагический панкреонекроз поджелудочной железы приводит к летальному исходу.
  2. Жировой, с активизацией ферментов липолитической группы, характеризуется медленным прогрессированием. При правильно подобранном лечении исход заболевания благоприятный.
  3. Абортивный, при котором наблюдается отек паренхимы поджелудочной железы, нарушение микроциркуляции и поражение жировой ткани. Эта форма недуга успешно лечится медикаментозно.

Инфицированный панкреонекроз

Является деструктивной патологией, исход в 40% случаев – летальный. Присоединившаяся инфекция приводит к осложнениям: абсцессу, гнойному перитониту, флегмоне забрюшинного пространства.

Процесс классифицируется по скорости развития и бывает молниеносный, острый и вялотекущий. Для предотвращения грозных осложнений не стоит игнорировать характерную симптоматику:

  • резкое снижение артериального давления и тахикардию;
  • вздутие живота, метеоризм;
  • тошноту и обильную рвоту;
  • диарею или запор;
  • сухость во рту и жажду;
  • интенсивную боль опоясывающего характера в левой части эпигастральной области.

Механизм развития заболевания

По статистике, основной причиной панкреонекроза является переедание и неконтролируемое употребление алкоголя, что вызывает повышенную секрецию пищеварительных ферментов. Чрезмерная нагрузка протоков поджелудочной железы способствует застою жидкости и образованию отека, который приводит к закупорке выводящих протоков.

На этом фоне происходит спазмирование сфинктера Одди, становится невозможным поступление желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку. Ферментированный сок начинает переваривать ткани поджелудочной железы, вызывая интоксикацию организма.

Шансы выжить имеют больные, своевременно обратившиеся за помощью – заболевание носит стремительно прогрессирующее течение, исход которого чаще всего неблагоприятный!

Диагностика патологии

Решающим фактором, позволяющим избежать смерти от панкреонекроза, является своевременное обращение к врачу, правильная диагностика и системное лечение. Полное обследование позволяет определить степень тяжести, форму заболевания и включает в себя следующие мероприятия:

  • осмотр специалиста и сбор анамнеза;
  • биохимические анализы крови;
  • исследование мочи и кала;
  • УЗИ, МРТ или КТ;
  • рентгеноскопию;
  • эндоскопическое исследование.
Читать еще:  Гастродуоденит и недостаточность кардии

Современная аппаратная диагностика позволяет безошибочно определять состояние тканей поджелудочной железы и выявлять причины развития недуга, что предупреждает грозные осложнения и дает возможность выжить большинству пациентов.

Лечение панкреонекроза

Системный подход к лечению определяет благополучный исход заболевания и повышает шансы на выздоровление. Благодаря внедрению инновационных медицинских технологий и лекарственных средств, смерть от острого панкреонекроза – достаточно редкий прецедент. Лечебные мероприятия направлены на купирование болей, исключение повторных приступов, нормализацию функций поджелудочной железы.

Важно помнить, что лечение панкреонекроза и хронического панкреатита – длительный процесс, успешный исход которого зависит не только от врачей, но и от пациента. Речь идет о правильном питании, отказе от курения и алкоголя, повышении двигательной активности.

При остром болевом синдроме вводятся обезболивающие и спазмолитические медикаментозные средства. После установления причины патологии пациенту назначается полное голодание и консервативное лечение:

  • введение препаратов, снижающих секрецию желудочного сока;
  • парентеральное питание растворами аминокислот, глюкозы и жировыми эмульсиями;

  • вливание дегидратационных растворов для восполнения дефицита жидкости;
  • внутривенную терапию;
  • при выраженной интоксикации показана гемосорбация;
  • лечение антибиотиками и гормоном соматостатином.

В случае обнаружения конкрементов в желчном пузыре или обширной некротизации тканей поджелудочной железы применяются хирургические методы.

Об одном из новейших методов оперативного вмешательства при панкреонекрозе можно узнать в видеоролике:

Панкреонекроз поджелудочной железы: симптомы, лечение, прогноз, последствия

Панкреонекроз — тяжелое неотложное состояние, которого боятся многие хирурги. Почему? Все просто: панкреонекроз – это заболевание наиболее часто заканчивается летальным исходом, поскольку поджелудочная железа весьма чувствительный орган. Заболевание полиэтиологическое – существует целый комплекс причин, которые в совокупности действия приводят к болезни.

Причины панкреонекроза

Основные причины следующие:

  • Патология билиарного тракта (стеноз дуоденального сосочка, желчекаменная болезнь)
  • Травмы живота (включая послеоперационные осложнения)
  • Токсическое воздействие: алкоголь
  • Заболевания желудочно-кишечного тракта: опухоли, язвы двенадцатиперстной кишки
  • Нарушение метаболического обмена (сахарный диабет, гиперпаратиреоз)

Существует множество классификаций данного состояния, наиболее распространенным делением является следующее:

  • отечный (интерстициальный) панкреатит
  • стерильный панкреонекроз
  • инфицированный панкреонекроз

Проявления и осложнения панкреонекроза

Заболевание часто приводит к различным осложнениям: флегмонам, абсцессам, перитониту, септическому шоку, что отрицательно влияет на прогноз заболевания.

Проявление заболевания очень яркое. Начинается после приема пищи с резкого болевого приступа. Боль идет от пупка, вдоль реберной дуги к позвоночнику, часто она невыносимая. Больной беспокоен, мечется по кровати, для облегчения приступа может ложиться в позу эмбриона, плотно прижимая согнутые ноги к груди. Начинается неукротимая рвота, вначале съеденной пищей, затем желчью.

Диагностика заболевания

Диагностика часто представляет затруднение, поскольку шоковое состояние мешает поставить верный диагноз. Из лабораторных методов значение имеют:

  • Общий анализ крови – умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение скорости оседания эритроцитов.
  • Биохимическое исследование – повышение уровня амилазы, щелочной фосфотазы, изменение электролитного состава (калия и натрия).
  • Общий анализ мочи — появление глюкозы, белка.
  • УЗИ органов брюшной полости – определение свободной жидкости, резкое увеличение размеров поджелудочной железы, обнаруживаются кисты, абсцессы.
  • Лапароскопическое исследование – наиболее информативное исследование, позволяющее точно диагностировать болезнь. Обнаруживаются очаги некроза на сальнике и брюшине, часто сочетаются с геморрагическим содержимым в полости. Данный метод позволяет в некоторых случаях провести санирующую операцию.
  • Компьютерная томография – очень достоверный метод, но часто пациент просто не успевает дождаться исследования. КТ показывает очаги некроза уже в первые 48 часов болезни.

Лечение панкреонекроза

  • Массивная антибактериальная терапия с введением фторхинолонов, карбапенемов и цефалоспоринов. Результаты будут зависеть от тяжести процесса, глубины поражения и времени начала лечения. Часто даже последние поколения антибиотиков не в состоянии справиться с очагом инфекции.
  • Дегидратационная терапия растворами глюкозы и физиологического раствора для восполнения потери жидкости с рвотой.
  • Спазмолитики – дротаверин, но-шпа, платифиллин.
  • Ферментативные препараты – применяют редко, поскольку их польза на данном этапе сомнительна.
  • мочегонные препараты для снятия отеков – фуросемид, лазикс.
  • Лапароскопический диализ – очищение и вывод жидкости из брюшной полости через дренажи.
  • Хирургическое лечение – иссечение пораженных тканей железы или полная резекция органа.

Прогноз и профилактика

Прогноз при панкреонекрозе будет зависеть от состояния и работы поджелудочной железы, окружающих органов и тканей. А после оперативного вмешательства – от самого пациента. Профилактика панкреонекроза заключается в исключении алкоголя, своевременном лечении проблем ЖКТ и, конечно же, оперативном обращении к врачу.

Автор статьи: врач Гураль Тамара Сергеевна.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector