Индекс активности Беста при болезни Крона

Расчет степени активности болезни Крона по индексу Беста

Критерии (оценка в баллах) Коэффициент
1. число дефекаций неоформленным стулом за неделю х 2
2. интенсивность боли в животе в течение недели (0 – нет боли, 1 – легкая, 2 – выраженная, 3 – сильная боль) х 5
3. самочувствие в течение недели (0 – хорошее, 1 – удовлетворительное, 2 – плохое, 3 – очень плохое) х 7
4. напряжение живота при пальпации (0 – нет, 2 – сомнительно, 5 – есть) х 10
5. необходимость в симптоматическом лечении диареи (0 – нет, 1 – есть) х 30
6. разница должного и фактического гематокрита х 6
7. дефицит массы тела 1 – фактическая масса тела/должная масса тела х 100
8. наличие системных проявлений и осложнений (один симптом – 1 балл)

У здоровых людей индекс Беста равен 0. Изменение его в пределах 80-149 свидетельствует о легкой, 150-249 – средней, более 250 – выраженной активности болезни Крона.

Большое значение в диагностике данной патологии отводится рентгенологическим методам исследования. При обзорной рентгенографии брюшной полости возможно определить признаки кишечной непроходимости. Методы контрастного исследования (с барием на протяжении, ирригоскопия (рис. 47)) позволяют выявить морфологические стадии течения болезни Крона:

I – стадия ранних изменений характеризуется утолщением и уплощением складок слизистой оболочки, наличием множественных поверхностных язв до 0, 2 см, при этом стенка кишки сохраняет свою эластичность;

II – стадия промежуточных изменений, когда отмечается изъязвления, атрофия и рубцевание слизистой оболочки, ригидность брыжеечного и выбухание противобрыжеечного краев кишечной трубки за счет псевдодивертикулов, при этом стенка кишки значительно утолщена, однако просвет кишки остается в пределах нормы;

III – стадия выраженных изменений имеет типичные рентгенологические признаки в виде изменения рельефа слизистой по типу “булыжной мостовой”, глубоких щелевидных изъязвлений со спазмом и сформировавшимся сужением просвета по типу “шнура”. Возможности эндоскопических исследований значительно ограничены, их эффективность увеличивается лишь при локализации болезни Крона в пищеводе, желудке, ДПК или в толстом кишечнике. При этом ФГДС или колоноскопию всегда необходимо сочетать с гистологическим исследованием биоптатов.

Рис. 47. Ирригограмма

утолщение и ригидность стенки подвздошной кишки при болезни Крона

В последнее время для диагностики болезни Крона, особенно на ранних стадиях, используются специфические для этой патологии тесты (Anti-Saccharomyces cerevisiae mannan antibodies (ASCA), antineutrophil cytoplasmic (ACA)). У 96% больных сочетание положительного ASCA и отрицательного АСА-тестов говорит о наличии болезни Крона.

Лечение болезни Крона может быть как медикаментозным, так и оперативным.

Лечебная тактика зависит от степени активности болезни Крона, рассчитываемой по индексу Беста.

Основными принципами консервативного лечения являются адекватная диета, адекватная противовоспалительная, антибактериальная, симптоматическая (витамины, спазмолитические, противодиарейные препараты) терапия.

Все применяемые при болезни Крона диеты (4, 4б, 4в) способствуют уменьшению интенсивности бродильных и гнилостных процессов, препятствуют нарушению обменных процессов, что достигается щадящим режимом приготовления пищи (варка, протирание), исключением из блюд углеводов и белков, содержащихся в продуктах, богатых клетчаткой и клеточными оболочками, добавлением в рацион микроэлементов (кальций, железо, магний, цинк) и витаминов (жирорастворимых, фолиевую кислоту, витамин В12).

При легкой активности болезни Крона возможно применение лишь одной диеты. При среднетяжелом течении заболевания необходимо назначение элементных диет, которые представляют собой сбалансированные порошкообразные смеси, освобожденные от шлаков. Они включают все необходимые для жизнедеятельности вещества, микроэлементы и витамины в необходимых суточных дозах (нутрилан, нутрен, изокал).

При тяжелом течении заболевания применяется парентеральное питание, которое обеспечивается введением в организм аминокислот, жиров и углеводов. В настоящее время в качестве белковых препаратов, применяются растворы аминокислот (аминостерил II, III, вамин 14, 18, интрафузин, полиамин) и комплексные препараты аминокислот в сочетании с электролитами (вамин N, инфезол 40, аминостерил 10%), электролитами и углеводами (аминоплазмаль 10%, вамин глюкоза), ионами и витаминами (аминостерил L 600, L 800, аминостерил форте). В качестве липидсодержащих растворов применяются интралипид 10-30%, липовеноз 10, 20%, липофундин.

Противовоспалительная терапия при легкой и средней активности болезни Крона проводится препаратами группы сульфасалицилатов:

· сульфасалазин эффективен в отношении патологических очагов, локализующихся в толстой кишке и илеоцекальной области, назначается по 3-6 г в сутки в течение 2 недель, однако, большое количество осложнений и непереносимость данного препарата ограничивают широкое применение;

· препараты, производные 5-АСК (месалазин, салофальк, месакол, салозинал), благодаря наличию растворимой в тонкой кишке оболочки, возможно применять при болезни Крона различной локализации, что позволяет значительно уменьшить частоту рецидивов (табл. 2).

Дата добавления: 2015-07-13 ; Просмотров: 2022 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Проблемы диагностики и классификации болезни Крона

Болезнь Крона – это пожизненное и хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кишечника, потенциально влияющее на любую часть желудочно-кишечного тракта от рта до ануса. Подобно неспецифическому язвенному колиту, другому основному воспалительному заболеванию кишечника, болезнь Крона чаще всего проявляется во втором и третьем десятилетии, но начало заболевания может происходить в любом возрасте. У 25% всех пациентов болезнь Крона начинается до 18 лет.

Читать еще:  Лечение аскарид у взрослых и детей, как лечить аскаридоз?

Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит являются наиболее часто диагностируемыми воспалительными заболеваниями кишечника. Хотя точный этиопатогенез болезни Крона до конца не определён, было выявлено несколько иммунологических, генетических и экологических факторов, способствующих заболеванию. Основная причина, по всей видимости, относится к дисбалансу между толерантностью к комменсальной кишечной микробиоте, пищевым антигенам и иммунным ответам на патогены. Таким образом, воспаление слизистой оболочки, наблюдаемое при болезни Крона, запускается у генетически предрасположенных людей с помощью нерегулярных врожденных и адаптивных иммунных реакций.

В последнее время в метаанализе исследований ассоциации генома количество локусов риска для воспалительных заболеваний кишечника было увеличено до 163; из которых 110 связаны как с болезнью Крона, так и с язвенным колитом. Среди наиболее важных генов восприимчивости для болезни Крона – рецептор NOD2, гены аутофагии ATG16L1 и IRGM и транскрипционный фактор XBP1. Кроме того, было показано, что мутации в IL-10 и в рецепторе IL-10 вызывают моногенетическое воспаление кишечника с тяжелым трудноразрешимым энтероколитом у младенцев.

Из-за роста заболеваемости в промышленно развитых странах считается, что факторы окружающей среды, такие как западная диета, способствуют развитию болезней. Исследования взаимодействия микробиоты кишечника выявили корреляцию между ответами на микобактериальные инфекции и восприимчивость человека к воспалению кишечника. Также предполагается, что аутоиммунитет является еще одним важным фактором патогенеза.

Диагностические критерии

Болезнь Крона – это, в основном, клинический диагноз, основанный на истории болезни пациента и его исследовании и подтвержденный лабораторными, серологическими, рентгенологическими, эндоскопическими и гистологическими данными. Никаких патогномоничных (характерных) маркеров для болезни Крона не существует, поскольку любые данные (например, гранулемы в биопсии) также могут быть обнаружены при других заболеваниях.

Наиболее важные диагностические критерии болезни Крона.

Симптомы – должны присутствовать в течение 4-6 недель

Диарея с кровью и/или слизью
Ночная диарея
Явное или скрытое ректальное кровотечение
Боль в животе
Потеря веса
Задержка полового созревания, задержка роста (у детей и подростков)
Семейная история воспалительных заболеваний кишечника (родственники первой степени у пациентов с болезнью Крона имеют 10-15-кратный риск возникновения заболевания)
Симптомы, вызывающие подозрение на внеуниверсальные проявления болезни Крона (суставы, глаза, кожа)

Абдоминальные массы – пальпируемые образования в брюшной полости ( возможная илеоцекальная инфильтрация или абсцесс)
Перианальные заболевания (трещины, фистулы, абсцессы)
Афтозный стоматит
Орофациальный гранулематоз
Внеуниверсальные признаки (боль в суставах, отек, покраснение или жесткость, узловатая эритема, покраснение глаз). Экстрагинальные проявления, такие как: периферический артрит, анкилозирующий спондилит, увеит и узловатая эритема, выявляются почти у половины пациентов.

Повышенный С-реактивный белок
Повышенная скорость оседания эритроцитов
малокровие
Дефицит железа (низкий ферритин)
Дефицит витамина В12
Тромбоцитоз
Гипоальбуминемия
Повышенный фекальный кальпротектин
Антитела к пекарским дрожжам Saccharomyces cerevisiae (ASCA) (антитела к сахаромицетам)

Радиологическая и эндоскопическая диагностика

Ультразвуковое исследование трансабдоминальной области часто является первым методом визуализации, используемым для определения утолщения стенки кишечника и брыжеечного лимфаденита. У всех пациентов должна выполняться колоноскопия с интубацией конечной подвздошной кишки и гастродуоденоскопия. В отличие от неспецифического язвенного колита, связанные с болезнью Крона поражения тканей не ограничиваются толстой кишкой, а могут быть обнаружены во всем пищеварительном тракте, часто с участием конечной подвздошной кишки и слепой кишки. Полное и адекватное исследование тонкой кишки должно проводиться с помощью не излучающих методов, таких как магниторезонансная энтерография, которая также может обнаруживать внемагистральное распространение воспаления и осложнения (препятствия, фистулы, абсцессы).

Лабораторные и серологические маркеры

Основные лабораторные данные болезни Крона не являются маркерами специфичными для болезни. Среди маркеров наиболее изученными являются C-реактивный белок, а также фекальный кальпротектин и лактоферрин. Они могут указывать на активное заболевание и могут прогнозировать рецидив, но тем не менее являются неспецифическими маркерами воспаления. Наиболее часто изучаемыми серологическими маркерами при воспалении кишечника являются антитела к Saccharomyces cerevisiae (ASCA) и антинейтрофильные цитоплазматические антитела – АНЦА. Распространенность ASCA при болезни Крона колеблется между 45 и 60%, однако также может достигать 15% и при язвенном колите.

Положительность ASCA и отрицательный тест на АНЦА или антитела к b-клеткам поджелудочной железы показывают, что болезнь Крона более вероятна, чем неспецифический язвенный колит. Для комбинаций АНЦА отрицательный, а ASCA положительный и и АНЦА положительный, а ASCA отрицательный достигается специфичность 92-97% при болезни Крона и 81-98% для язвенного колита соответственно.

Классификация болезни Крона

Болезнь Крона может быть классифицирована в соответствии с Монреальской классификацией относительно возраста начала заболевания, локализации заболевания и симптомов. Монреальская классификация используется главным образом в исследованиях, но имеет некоторые двусмысленности: не существует консенсуса относительно того, является ли микроскопическое воспаление в макроскопически нормальной слизистой оболочке проявлением болезни Крона, а также является ли им заболевание подвздошной кишки с ограниченным вовлечением слепой кишки в L1 или L3. Педиатрическая модификация Монреальской классификации, Парижская классификация, пытаются преодолеть эти проблемы.

Также у 5-10% пациентов с воспалительным заболеванием кишечника и при поражении только толстой кишки не может быть поставлен конкретный диагноз болезнь Крона или язвенный колит. Для этих конкретных случаев используется термин неклассифицированное воспалительное заболевание кишечника.

Читать еще:  Саркома желудка, фото

Показатели активности болезни

Активность заболевания может быть определена как легкая, умеренная и тяжелая, даже если нет точной классификации самого заболевания. Чаще всего при оценке используется индекс активности болезни Крона (CDAI), но большинство врачей считают CDAI слишком сложным для клинической практики. Этот индекс представляет собой балльную оценку и включает в себя восемь пунктов, а именно: частота стула, боль в животе, общее состояние здоровья, наличие осложнений и абдоминальной массы, гематокрит, потеря веса.

В отличие от CDAI, индекс Харви-Брэдшоу состоит только из клинических параметров: общего состояния здоровья, боли в животе, количества жидкого стула, абдоминальной массы и осложнений с одной балльной точкой для каждого положительного параметра. Для педиатрии был разработан детский индекс активности болезни Крона (PCDAI).

Лечение

На данный момент в лечении болезни Крона существует не только почти идеологическое противоречие в отношении цели терапии, клинической ремиссии или исцеления слизистой оболочки, но также и в способе достижения ремиссии. Кортикостероиды, аминосалицилаты, иммуномодуляторы, анти-TNF-антитела, антибиотики и другие новые биологические препараты используются в зависимости от тяжести заболевания, локализации, поведения и предшествующей или планируемой операции. При остром течении болезни Крона у детей исключительно энтеральное питание должно быть предпочтительным не только из-за отсутствия побочных эффектов, но и из-за положительного влияния на рост и увеличение веса ребёнка.

Общая информация по воспалительным заболеваниям кишечника

Болезнь Крона у взрослых

5-АСК – 5-аминосалициловая кислота

БК – болезнь Крона

ДИ – доверительный интервал

ИАБК – индекс активности болезни Крона

ИАРА – илеоанальный резервуарный анастомоз

КТ – компьютерная томография

ММХ – мультиматриксная оболочка

МРТ – магнитно-резонансная томография

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

РКИ – рандомизированное контролируемое испытание

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЯК – язвенный колит

1. 2016 Клинические рекомендации “Болезнь Крона у взрослых” (Ассоциация колопроктологов России, Российская гастроэнтерологическая ассоциация).

Классификация

Для классификации БК по локализации поражения применяется Монреальская классификация (таблица 1). Поражение верхних отделов ЖКТ редко встречается в изолированном виде и, как правило, дополняет терминальный илеит, колит или илеоколит.

Таблица 1. Монреальская классификация болезни Крона по локализации поражения

± Поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта

± Поражение аноректальной зоны

По распространенности поражения выделяют:

  1. Локализованную БК:
  • Поражение протяженностью менее 30 см. Обычно используется для описания изолированного поражения илеоцекальной зоны (
  • Возможно изолированное поражение небольшого участка толстой кишки.
  1. Распространенную БК:
    • Поражение протяженностью более 100 см (сумма всех пораженных участков).

По характеру течения выделяют:

  1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания);
  2. Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии);
  3. Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии.

Тяжесть заболевания в целом определяется: тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, протяженностью поражения, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием гормональной зависимости и резистентности. Однако для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии, разработанные Обществом по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России, индекс Харви-Брэдшоу, а также индекс активности БК (индекс Беста; СDAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях в виду сложности его расчета. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки БК. Использование той или иной системы оценки тяжести определяется рутинной практикой конкретного лечебного учреждения.

Тяжесть атаки по критериям Общества по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России

Критерий

Система подсчета

Коэффициент

Сумма баллов

Частота жидкого или кашицеобразного стула

Учитывается сумма дефекаций за последние 7 дней

Учитывается сумма баллов за 7 дней

3 – очень плохое

Учитывается сумма баллов за 7 дней

Другие симптомы (внекишечные или кишечные осложнения)

– артрит или артралгия

– анальные поражения (трещины, свищи, абсцессы)

Наличие каждого из перечисленных осложнений добавляет 1 балл

Учитывается сумма эпизодов лихорадки за 7 дней

Применение лоперамида (других опиатов) для купирования диареи

Напряжение мышц живота (или пальпируемый инфильтрат)

Оценка производится однократно в момент осмотра

47 минус показатель больного (М)

42 минус показатель больного (Ж)

Учитывается разница между нормальным уровнем и показателем больного (с учетом знака «+» или «-»)

Масса тела в кг

1 – (фактическая масса: идеальная масса)

Общее число баллов

450 –тяжелая атака.

Тяжесть атаки БК по индексу активности БК (CDAI; индекс Беста)

Симптом

Тяжесть

Оценка

Немного ниже среднего

1 балл для каждой дефекации жидким стулом за сутки

Инфильтрат брюшной полости

Наличие при напряжении мышц брюшной стенки

Артралгия, увеит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит, анальная трещина, новый свищ или абсцесс

По 1 балла за каждое осложнение

Сумма ≤ 4 – ремиссия, 5-6 – легкая атака, 7-8 – среднетяжелая атака, ≥ 9 – тяжелая атака

Болезнь Крона также классифицируется в зависимости от фенотипического варианта (формы) как:

  1. Нестриктурирующая, непенетрирующая (аналоги в русскоязычной литературе-просветная, инфильтративно-воспалительная, неосложненная, в англоязычной литературе-luminal);
  2. Стриктурующая (стенозирующая);
  3. Пенетрирующая (свищевая).

Перианальные поражения (свищи; анальные трещины, перианальные абсцессы) могут дополнять любой из указанных фенотипических вариантов, а также быть самостоятельным проявлением БК.

Читать еще:  Черника и панркеатит

Классификация БК в зависимости от ответа на гормональную терапию совпадает с таковой для ЯК. Выделяют:

  1. Гормональная резистентность:
  • В случае тяжелой атаки – отсутствие положительной динамики клинических и лабораторных показателей, несмотря на системное введение ГКС в дозе, эквивалентной 75 мг преднизолона или 60 мг метилпреднизолона в сутки, в течение более чем 7 дней или;
  • В случае среднетяжелой атаки – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 60 мг преднизолона, в течение 2 недель.
  1. Гормональная зависимость:
  • Увеличение активности болезни при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения или;
  • Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС.

При формулировании диагноза следует отразить, фенотипический вариант, локализацию поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ, характер течения заболевания, фазу течения (ремиссия или обострение), тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных и перианальных осложнений. При наличии у больного свищей и стриктур одновременно или в разные периоды заболевания диагноз болезни Крона, согласно Монреальской классификации, формулируется как «свищевая», так как это более тяжелое осложнение, но в диагнозе также обязательно должна фигурировать стриктура как осложнение. Ниже приведены примеры формулировок диагноза:

  1. Болезнь Крона: илеоколит с поражением терминального отдела подвздошной кишки, слепой и восходящей ободочной кишки, пенетрирующая форма, осложненная инфильтратом брюшной полости, наружным кишечным свищом и перианальными поражениями (передняя и задняя анальные трещины), среднетяжелая атака, хроническое рецидивирующее течение.
  2. Болезнь Крона: терминальный илеит, стенозирующая форма (стриктура терминального отдела подвздошной кишки без нарушения кишечной проходимости) хроническое рецидивирующее течение, ремиссия.
  3. Болезнь Крона в форме колита с поражением восходящей, сигмовидной и прямой кишки, хроническое непрерывное течение, тяжелая атака. Перианальные проявления в виде заднего экстрасфинктерного свища прямой кишки, осложненного параректальным затеком. Гормональная зависимость.
  4. Болезнь Крона с поражением подвздошной, тощей и 12-перстной кишки, хроническое рецидивирующее течение, тяжелая атака, осложненная инфильтратом брюшной полости и стриктурой тощей кишки с нарушением кишечной проходимости. Резекция илеоцекального отдела в 1999 г по поводу стриктуры терминального отдела подвздошной кишки.

Болезнь Крона

Болезнь Крона (гранулематозный энтерит, гранулематозный колит, терми­нальный илеит) – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением раз­ных отделов пищеварительного тракта.

Клиническая картина

В клинической картине болезни Крона присутствуют те же основные синдро­мы, что и при язвенном колите: энтеральный синдром, эндотоксемия, обусловленная острым воспалением, внекишечные проявления и синдром мальабсорбции, но с не­которыми отличиями. Клинические симптомы определяются морфологическими особенностями воспаления, локализацией, протяженностью воспалительного про­цесса.

Диарея – наиболее типичный симптом, встречающийся в 70-80% случаев бо­лезни Крона тонкой, подвздошной или толстой кишки. Выделение крови с калом при этом не обязательно (в отличие от язвенного колита), кровь появляется только нон локализации процесса в аноректальной зоне. В активную фазу болезни Кро с развернутой клинической картиной обострения появляются лихорадка, постоян­ные локализованные боли в животе, соответствующие месту формирования абдоми­нального инфильтрата. В этом месте может пальпироваться болезненное образование. Показатели периферической крови, С-реактивного белкасвительствуют об остром воспалении. Упорная диарея приводит к развитию синдрома мальабсорбции. Болезнь Крона аноректальной области сопровождается тенезмами, выделением крови, болями при дефекации из-за образования анальных трещин. Могут сформироваться свищи и абсцессы, стенозы аноректальной области.

Внекишечные системные проявления, характерные при болезни Крона, встре­чаются значительно чаще, чем при язвенном колите (до 15%, при толстокишечной локализации вдвое чаще — 30%). Отмечают поражения кожи и слизистых оболочек (узловатая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит), поражение глаз (увеиты, иридоциклиты, эписклериты), возникающие в период острого воспаления и обострения. Часто развиваются серонегативный ревматоидный артрит , анкилози-рующий спондилоартрит, остеопороз . При болезни Крона эти симптомы могут пред­шествовать кишечным проявлениям болезни. Основной классификационной кате­горией болезни Крона является локализация патологического процесса:

  • терминальный отдел подвздошной кишки (терминальный илеит) поражается в 25% случаев;
  • илеоцекальный отдел — в 35%;
  • толстая кишка (в том числе аноректальная область) — около 30%;
  • тонкая кишки (кроме терминального отдела) — в 5%;
  • верхние отделы ЖКТ (пищевод, желудок , ротовая полость) и сочетанные лока­лизации — в 5% случаев.

Тяжесть болезни Крона принято оценивать по так называемому «индексу актив­ности» Беста — CDAI (Crohn’s disease activity index). Индекс Беста включает 8 при­знаков, каждый из которых в зависимости от их присутствия или выраженности оценивается определенным количеством баллов: частота жидкого стула за неделю, наличие болей в животе, общее самочувствие, системные проявления, лихорадка (>37,5°С), уровень гематокрита, лейкоцитоз, потеря массы тела, наличие осложнений. Заболевание расценивается как легкое при суммарном числе баллов 150-220, как среднетяжелое при сумме баллов 220-450, как тяжелое при сумме баллов более 450. Ремиссия болезни Крона определяется при числе баллов менее 150. Подсчет индек­са Беста технически сложен, поэтому используется только в специализированных центрах. Для широкой практики тяжесть болезни Крона предложено оценивать в со­ответствии с критериями, предложенными Российской группой экспертов по изуче­нию воспалительных заболеваний кишечника (табл. 11.2).

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector