Болезнь Крона толстой кишки, симптомы и лечение

Болезнь Крона

Это заболевание затрагивает всю пищеварительную трубку: от ротовой полости до анального отверстия. Обычно оно начинается в области подвздошной кишки и далее захватывает остальные отделы желудочно-кишечного тракта. Нередко дебют болезни Крона — острый илеит (воспаление подвздошной кишки) — принимают за аппендицит, так как их симптомы абсолютно идентичны.

Болеют, как правило, люди в возрасте 20–40 лет, но нередко заболевание начинается уже в детстве [1] . Мужчины и женщины сталкиваются с этой патологией одинаково часто.

При болезни Крона обычно чередуются периоды обострения и ремиссии, но нередко встречается и хроническое непрерывное течение. Тяжесть заболевания определяется не только тяжестью текущего положения (атаки), но и осложнениями, затрагивающими кишечник и другие органы.

Причины болезни Крона

Почему возникает болезнь и какие патогенетические механизмы лежат в ее основе, точно пока неизвестно. Специалисты не сомневаются, что первопричина болезни Крона — аутоиммунные изменения: состояние, при котором организм принимает собственные белки за чужеродные и начинает активно их уничтожать с помощью иммуноглобулинов и иммунокомпетентных клеток. Но собственно пусковые факторы остаются непонятными до сих пор. У кровных родственников пациентов, страдающих болезнью Крона, вероятность болезни Крона в 10 раз выше, чем в среднем по популяции [2]

Есть предположение, в развитии болезни имеет значение сниженное разнообразие кишечной микрофлоры (особенно анаэробных штаммов) у больных (дисбиоз).

Симптомы болезни Крона

В зависимости от того, насколько распространено и активно воспаление, комплексы симптомов могут быть разными.

Воспалительная (люминальная) форма болезни Крона довольно долго не формирует ярких симптомов. Сам процесс локализован в подслизистой оболочке кишечника, не слишком активен. Поначалу жалобы ограничиваются неясно выраженными болями в животе и общими проявлениями воспаления:

• повышенная температура (обычно около 37),
• головная боль,
• боль в суставах,
• в анализе крови – лейкоцитоз и повышение СОЭ.

На этом этапе болезнь обычно не диагностируется, и так может продолжаться много лет.

По мере того, как воспаление распространяется, присоединяются другие симптомы:

• приступообразные боли в животе,
• постоянные поносы,
• кровь в кале;
• признаки нарушения пищеварения: анемия, исхудание, уменьшение количества белка в плазме крови (гипопротеинемия), отеки.

Если в патологический процесс вовлекается слизистая оболочка желудка или двенадцатиперстной кишки, симптоматика начинает копировать язвенную болезнь, но стандартные методы лечения пептических язв оказываются неэффективны.

При поражении прямой кишки диагностируются длительно незаживающие трещины и рецидивирующие парапроктиты.

При стенозирующей форме на первый план выходят признаки рубцового сужения кишечника и кишечной непроходимости:

• приступообразные боли, обычно в правой подвздошной (над тазовой костью) области;
• рвота;
• вздутый, урчащий, переливающийся кишечник;
• задержка газов и стула;
• заметная при осмотре перистальтика живота.

Свищевая (экстралюминальная) форма – самая тяжелая. Образовавшиеся свищи между петлями кишечника, кишечником и соседними органами (мочевой пузырь, матка) нарушают проходимость кишечника и функции соседних органов. Если содержимое кишечника через сформировавшийся свищ попадает в брюшную полость, начинается перитонит.

Кроме кишечных симптомов, болезнь Крона имеет и внекишечные проявления:

• артриты,
• васкулиты,
• аутоиммунный гепатит,
• эписклерит,
• афтозный стоматит,
• узловая эритема,
• гангренозная пиодермия.

Из-за хронического недостатка питательных веществ и вызванных этим нарушений обмена возникают:

• остеопороз;
• мочекаменная болезнь;
• калькулезный холецистит;
• анемия;
• нарушения свертывающей системы крови;
• отеки.

Осложнения болезни Крона

К осложнениям болезни Крона относят:

• рубцовый стеноз (сужение) кишечника;
• наружные свищи (кишечно-кожные);
• внутренние свищи (межкишечные, кишечно-пузырные, ректовагинальные);
• инфильтрат брюшной полости;
• межкишечные абсцессы;
• анальные трещины;
• парапроктит;
• кишечное кровотечение;
• перфорацию кишки.

Кроме того, болезнь Крона в несколько раз увеличивает вероятность развития рака кишечника.

Диагностика

Основной диагностический критерий — характерные микроскопические изменения в биоптате (образце тканей), взятых из стенки кишечника при эндоскопии или во время экстренной операции.

Кроме того, диагноз можно считать подтвержденным при наличии любых трёх из семи критериев болезни Крона:

• поражена вся пищеварительная трубка от полости рта до ануса;
• прерывистый характер поражения (измененные участки соседствуют с нормальными);
• трансмуральное поражение (на всю глубину стенки кишки): глубокие язвы, абсцессы, трещины, свищи;
• рубцовые сужения;
• гистологически (под микроскопом) обнаруживаются изменения структуры лимфоидной ткани кишечника;
• нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления (определяется при гистологии);
• гистологические признаки саркоидной гранулемы — особой формы воспаления.

При эндоскопии слизистая оболочка изменена в виде «булыжной мостовой»: сочетания продольных и поперечных щелевидных язв на отечной поверхности; измененные участки расположены на интактной с виду слизистой.

Полную картину состояния кишечника — наличие сужений, инфильтратов, свищей — может дать МРТ с контрастированием. Если есть техническая возможность, делают капсульную эндоскопию (пациент проглатывает капсулу с видеокамерой). В случае, если высокотехнологические методы недоступны, для подтверждения диагноза проводят рентгенографию брюшной полости с бариевым контрастом.

Чтобы определить общее состояние организма, делают клинический и биохимический анализы крови, мочи. При анализе кала проводят тест на фекальный кальпротектин — маркер активного воспалительного процесса в кишечнике.

Лечение болезни Крона

Если при язвенном колите возможно полное выздоровление, то при болезни Крона бОльшее, что может сделать для пациента врач, – помочь достичь ремиссии и продлить её. Спонтанная (самопроизвольная) ремиссия случается примерно в 30% случаев [3] , но продолжительность ее непредсказуема.

Чтобы прервать обострение, назначают:

• системные местные глюкокортикостероиды (гормональные противовоспалительные препараты): преднизолон, метилпреднизолон, будесонид;
• иммуносупрессоры (поскольку болезнь вызвана чрезмерной активностью иммунитета): азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат;
• моноклональные антитела к ФНО-альфа (блокируют особое биологически активное вещество, провоцирующее иммунное воспаление): инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол.

Все это время пациент придерживается диетического стола №4.

После того, как пациент выйдет в ремиссию, для ее продления рекомендуют уже упомянутые иммуносупрессоры в виде повторяющихся курсов либо препараты 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин). Кроме того, назначают гастропротекторы (ребамипид) — они уменьшают проницаемость слизистой оболочки, активность воспаления и ускоряют восстановление поврежденной слизистой.

В качестве вспомогательной терапии рекомендуют средства, корректирующие общие изменения в организме: препараты железа при анемии, кальция — при остеопорозе, средства, корректирующие свертываемость крови, противодиарейные, обезболивающие и так далее.

Вызванные болезнью кровотечения, свищи, абсцессы, парапроктиты, анальные трещины требуют немедленного хирургического лечения. Большинство пациентов, страдающих болезнью Крона, вынуждены перенести хотя бы одну операцию, связанную с этим заболеванием.

Прогноз и профилактика

В отличие от язвенного колита, болезнь Крона невозможно полностью излечить ни с помощью терапевтических, ни с помощью хирургических методов [4] . Возможны длительные ремиссии, но заболевание неуклонно прогрессирует. В течение 10 лет после постановки диагноза осложнения развиваются у более чем 90% пациентов [5] . Терапия при болезни Крона остается пожизненной. Специфической профилактики заболевания не существует.

[1] П. В. Главнов, Н. Н. Лебедева, В. А. Кащенко, С. А. Варзин. Язвенный колит и болезнь Крона. Современное состояние проблемы этиологии, ранней диагностики и лечения. Вестник СПбГУ. 2015.

[3] А. И Парфенов. Болезнь Крона: к 80-летию описания. Терапевтический архив, 2013.

[4] Болезнь Крона у взрослых. Клинические рекомендации. Ассоциация колопроктологов России Российская гастроэнтерологическая ассоциация. 2016.

Болезнь Крона толстой кишки, симптомы и лечение

Общие проявления болезни Крона описаны в статье. Толстая кишка поражается в 40% случаев, у таких больных возможно появление кровянистого поноса. Болезнь Крона перианальной области также описана в отдельной статье на сайте.

При поражении проксимальных отделов толстой кишки у пациентов с болезнью Крона с помощью ректороманоскопии обычно изменений не обнаруживают. Иногда можно наблюдать небольшие афтозные язвы среди нормальной слизистой оболочки или диффузные воспалительные изменения, похожие на язвенный колит (зернистость, контактное кровотечение, образование язв).

Колоноскопия позволяет поставить диагноз с большей уверенностью, если обнаруживают множественные не сливающиеся друг с другом узкие неглубокие язвы, картину «булыжной мостовой», явное чередования пораженных и не пораженных участков.

На диагноз болезни Крона указывает наличие такой же рентгенологической картины, как и при обследовании тонкой кишки, а именно: афтозные язвы, щелевидные язвы, чередование пораженных и непораженных участков, ассиметрия кишечной стенки, образование стриктур, поствоспалительные полипы. При поражении толстой кишки болезнью Крона прямая кишка обычно не вовлечена в патологический процесс, за исключением редкого тотального поражения кишки.

Для запущенной стадии болезни Крона характерно осложнение в виде образования свищей, а токсическая дилатация менее распространена, чем при нелеченом язвенном колите. Рак ободочной и прямой кишки встречается с одинаковой частотой как при колите, связанном с болезнью Крона, протекающем с поражением большей части толстой кишки на протяжении 10—15 лет, так и при длительно текущем язвенном колите.

После периодов обострения могут появиться поствоспалительные полипы и выраженная рубцовая деформация. После стихания воспалительных явлений в области фиброзных стриктур для уменьшения симптомов непроходимости можно использовать баллонную дилатацию.

Макроскопические проявления болезни Крона в толстом кишечнике может носить драматический характер. С помощью гистологических методов в присутствии афтозных язв обнаруживают небольшие язвенные поражения, чрезмерные лимфоидные фолликулы. Гистологическая картина сходна с наблюдаемой в тонком кишечнике.

а – отдельные афтозные поражения прямой кишки при болезни Крона
б – множественные афтозные язвы, обнаруженные при колоноскопии
в – характерные линейные язвы при болезни Крона
г – типичная картина «булыжной мостовой» при относительно небольшой поверхности изъязвления а – большая язва при болезни Крона
б – сливающиеся тяжелые изъязвления при болезни Крона а – болезнь Крона: терминальный отдел подвздошной кишки сужен (показано стрелками). Бессчетное количество афтозных язв наблюдается в восходящей, нисходящей и поперечно-ободочной кишках.
В прямой кишке обнаружена нормальная гладкая слизистая оболочка. Клизма с барием, двойное контрастирование.
б – болезнь Крона: множественные афтоидные язвы видны в виде точечных и линейных скоплений бария, окруженных рентгенопрозрачным кольцом (показано черными стрелками).
Клизма с барием, двойное контрастирование а – болезнь Крона: очаговое сужение сигмовидной кишки (показано белыми стрелками) отражает трансмуральный воспалительный процесс.
На поверхности расположена длинная неглубокая язва (открытые стрелки). Заметна очаговая узловатость слизистой оболочки.
Дистально произошло осумкование (черные стрелки). Клизма с барием, двойное контрастирование.
б – нитевидные полипы у пациента с болезнью Крона. Заметны многочисленные трубчатые рентгенопрозрачные дефекты наполнения в области селезеночного изгиба.
в – болезнь Крона: длинная дорожка бария около ободочной кишки (стрелки), смежная с селезеночным изгибом. Крошечные трещины (одна из них указана маленькой стрелкой) сообщаются с бариевой дорожкой.
Слизистая оболочка толстой кишки узловатая, с воспалительными полипами. Клизма с барием, двойное контрастирование. а – сСвищ между толстой и тонкой кишкой при болезни Крона. Поперечно-ободочная кишка трубчатой конфигурации покрыта патологической слизистой оболочкой.
Через свищ (показано стрелкой) в небольшую петлю тонкой кишки попадают барий и воздух. Клизма с барием, двойное контрастирование.
б – тотальная колэктомия при болезни Крона, типичный сегментарный тип поражения. Наблюдается активное воспаление в слепой, поперечно-ободочной и левой половине толстой кишки, правая половина толстой кишки не затронута.
в – типичная картина внутреннего свища в месте выраженного воспаления. Колоноскопия.

Болезнь Крона симптомы и лечение у взрослых

Болезнь Крона затрагивает все отделы пищеварительного тракта, вызывает нарушение работы других органов из-за мальабсорции питательных веществ, аутоиммунных или воспалительных реакций, провоцирующих дегенерацию тканей.

До 75% людей с гранулематозным энтеритом в конечном итоге подвергаются хирургическому вмешательству. Почти у 40% из них в течение первого послеоперационного года возникает рецидив.

Симптомы болезни Крона

Наиболее часто воспаляется подвздошная кишка и следующий за ней участок толстой кишки. Симптомы зависят от того, какие отделы тракта поражены:

• диарея – при умеренном воспалении до 4-6 дефекаций в день, тяжелом – более шести. Потеря жидкости опасна дегидратацией, дисбалансом электролитов;
• спазмы кишечника – воспаление и изъязвление слизистой препятствуют нормальному перемещению пищи, каловых масс по тракту, провоцируя боль и судороги в ногах и теле;
• тошнота, рвота – образующаяся в кишечнике рубцовая ткань воспаляется, отекает, блокируя пути, по которым следует пища. Снижается аппетит, тревожат желудочные боли, развивается кислотный рефлюкс;
• лихорадка – провоцируют её инфекция и воспалительный процесс;
• хроническая усталость – из-за обезвоживания, недоедания, анемии;
• кровянистый стул – оттенок крови может меняться от ярко-красного до темно-коричневого. Более яркий цвет указывает на то, что проблема в нижнем отделе тракта, темный – в верхнем;
• образование язв – во рту, желудке, анусе, пищеводе;
• потеря веса – связана и с отсутствием аппетита, и с плохой усвояемостью питательных веществ;
• воспаление перианальной области – образование свищей, ран, зуд в области ануса, геморрой;
• конъюнктивит;
• афтозный стоматит;
• моноартрит, ангиит;
• воспаление желчных протоков, печени, цистит, пиелонефрит.

Причины, факторы риска

• несбалансированный рацион – переизбыток острой, жареной, жирной пищи, обработанных продуктов, сахара, алкоголя, кофеина;
• хронический стресс;
• лекарственные средства – противозачаточные таблетки, антибиотики, нестероидные препараты (ибупрофен, напроксен, диклофенак натрия);
• вирусы, грибковые инфекции, бактериальное заражение;
• курение;
• возраст до 30 лет;
• генетическая предрасположенность – до 20% больных энтеритом имеют близких родственников с тем же диагнозом (у таких людей выявлен мутоген NOD2);
• иммунологические факторы – сниженный клеточный иммунитет, повышенная концентрация Т-лимфоцитов.

Диагностика и лечение болезни Крона

Для подтверждения диагноза исследуют кровь, кал, проводят колоноскопию, компьютерную томографию, УЗИ, эндоскопию с биопсией, МРТ кишечника, видеокапсульную эндоскопию, ирригоскопию, ректороманоскопию.

Неосложненный гранулезный энтерит лечат с применением:

• глюкокортикоидов – метилпреднизолона, преднизолона. При длительном использовании этих препаратов не исключено развитие гиперкортицизма, гормонозависимости;
• салицилатов – месалазалина, сульфасалазина. Возможен оральный прием или местное применение (в виде суппозиториев, ректальной пены, суспензии);
• топических стероидов (будесонида);
• иммунодепрессантов – метотрексата, азатиоприна, меркаптопурина;
• антибиотиков – метронидазола, рифаксимина, ципрофлоксацина;
• генно-инженерных препаратов – адалимубаба, инфликсимаба, этанерцепта, голимубаба.

Альтернативные методы включают:

• лечение кислородом,
• трансплантацию живых бактерий от донора,
• плазмоферез,
• внедрение стволовых клеток.

Тяжелое течение болезни требует хирургического вмешательства. Операция не ведет к полному выздоровлению, её цель – устранить возникшие осложнения.

Контролировать симптомы гранулематозного энтерита помогут:

1) Диета.

К обостряющим симптомы продуктам относятся: пряности, жареная пища, молоко, свежий хлеб, газированные напитки, алкоголь, кофе, продукты с глютеном, гидрогенизированные жиры, сладости.

Подщелачивает организм, выводит токсины, нормализует выработку инсулина, повышает усвояемость полезных соединений рацион, состоящий из низкогликемических продуктов, здоровых жиров, умеренного количества клетчатки, качественного белка.

При обострении меню должно базироваться на овощных супах (допускается добавление протертого мяса), слизистых кашах. Разрешены паровые тефтели, котлеты, омлет, кисель, отвар шиповника, желе (из черники, черемухи, груш), сливочное масло, протертый творог, некрепкий чай.

При улучшении самочувствия рацион дополняется тушеными овощами, рыбой, макаронами твердых сортов, печеными яблоками, натуральным джемом, вареньем, ягодами, нежирным сыром (если лактоза не вызывает непереносимости).

Нормализовать микрофлору помогут пребиотики: бананы, мед, овсяная крупа, топинамбур, листья одуванчика, пшеничные отруби.

При болезни Крона питаться можно только дробно, переедание чревато вздутием живота, коликами, расстройством желудка. Из-за диареи требуется постоянно восполнять утраченную жидкость. Кроме воды полезны травяные чаи (успокаивает тракт ромашка, шалфей, зверобой, золотысячник).

2) Фиксация симптомов.

У каждого человека гранулематозный энтерит проявляется по-разному. Ведение дневника питания поможет выявить и в дальнейшем избегать продуктов-триггеров. Следить также необходимо за влиянием на самочувствие других факторов (стрессов, окружающей среды).

3) Управление стрессом.

Повышенное напряжение ухудшает пищеварение, провоцирует судороги, кишечные спазмы.

Расслабиться помогут упражнения на растяжку, когнитивная терапия, йога, ведение дневника, глубокое дыхание, медитация, прогулки, ароматерапия, иглорефлексотерапия.

4) Пробиотики.

Помимо пробиотических продуктов (натурального йогурта, кефира, темпе, мисо, квашеных овощей, натто, мягких сыров), поддержать иммунную функцию, улучшить поглощение минералов, пищеварение помогут биодобавки с лакто- и бифидобактериями.

5) Дополнительные средства:

• красный вяз – уменьшает раздражение, способствует заживлению тканей. Биодобавка содержит вещества, при взаимодействии с жидкой средой приобретающие консистенцию геля. Субстанция обволакивает слизистую горла, ротовой полости, желудка, кишечника, препятствуя её повреждению;
• куркумин – помогает бороться с диареей, уменьшает газообразование. Эффективен куркуминоид и при язвенном колите, раке толстой кишки;
• глутамин – препятствует повышенной проницаемости, гибели эпителиальных клеток, оздоравливает микрофлору кишечника;
• омега-3 жиры – купируют воспаление, сокращают число рецидивов;
• поливитамины, минеральные добавки – из-за того, что пища не успевает пройти нормальную обработку в желудочно-кишечном тракте, отдать питательные вещества, а также из-за низкой усвояемости элементов, для предотвращения анемии, витамины и минералы принимать необходимо дополнительно (выявить дефицит помогут специальные тесты).

Болезнь Крона из-за рецидивирующего течения требует постоянного наблюдения. На диспансерный учет желательно становиться в специализированном центре. Самолечение чревато непроходимостью кишечника, внутренним кровотечением, перфорацией кишки.

При выявлении характерных признаков гранулематозного энтерита (крови в фекалиях, хроническом поносе) обращаться нужно к гастроэнтерологу. В зависимости от симптомов могут понадобиться консультации иммунолога, гематолога, инфекциониста, колопроктолога, нефролога, хирурга, дерматолога, гепатолога.

Болезнь Крона

«Болезнь Крона» является хроническим заболеванием неизвестной этиологии, которое характеризуется воспалительным процессом в желудочно-кишечном тракте, при котором образуются язвы, эрозии, свищи, рубцы и стриктуры (преимущественно в тонком и толстом кишечнике).

Данное заболевание может развиться в любом сегменте пищеварительной трубки от ротовой полости до прямой кишки. В большинстве случаев наблюдается поражение конечного сегмента тонкой кишки (локально или с вовлечением толстой кишки).

Причина заболевания в настоящее время неизвестна, однако общепринятой считается теория, согласно которой в развитии болезни Крона играют роль следующие факторы:

1. наследственная предрасположенность (реализуется не у всех пациентов)
2. факторы внешней среды (характер питания, прием антибиотиков и т.д.)
3. Нарушение кишечной микрофлоры

На сегодняшний момент заболевание рассматривается как хроническое неизлечимое, в связи с чем подавляющему большинству пациентов требуется пожизненное лечение и наблюдение у врача. Заболевание характеризуется повышенным риском оперативного вмешательства и может приводить к развитию осложнений:

• стриктуры (сужение просвета пищеварительной трубки)
• свищи (наличие ходов между участками кишки или между кишкой и внутренними органами или кожей)
• абсцессы
• инфильтраты и т.д.

Выделяют три основных формы (фенотипа) болезни Крона:

1. воспалительная – слизистая оболочки желудочно-кишечного тракта воспаленная, покрыта эрозиями и/или язвами, может кровоточить
2. стриктурирующая – помимо воспаления в слизистой оболочке у пациента имеются одна или несколько стриктур
3. свищевая или пенетрирующая – у пациента выявляются межкишечные, кишечно-кожные или кишечно-органные свищевые ходы, абсцессы или инфильтраты.

Как уже сказано выше, заболевание может поражать различные участки желудочного тракта, в связи с чем отдельно выделяют следующие локализации болезни Крона:

1. колит – поражена только толстая кишка
2. терминальный илеит – поражен терминальный (конечный) отдел подвздошной кишки
3. илеоколит – поражена толстая кишка в сочетании с терминальным отделом подвздошной кишки
4. поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта – вовлечение в воспалительный процесс подвздошной кишки выше терминального отдела, тощей кишки, 12-перстной кишки, желудка, пищевода и полости рта

Отдельно выделяется болезнь Крона с перианальными поражениями, при которой выявляются анальные трещины, парапроктиты, перианальные свищи и абсцессы. Перианальная болезнь Крона может сочетаться с любой из описанных выше локализаций.

Особенностью болезни Крона нередко является сегментарный характер поражения, т.е. воспаленные (измененные) участки пищеварительной трубки чередуются с неизмененными (здоровыми). В связи с этим болезнь может локализоваться в разных отделах (например, болезнь Крона с одновременным вовлечением толстой кишки и желудка), но такое наблюдается не всегда. Значительная часть больных может всю жизнь иметь воспаление только в одной зоне. Эта зона может быть протяженной (например, тотальное поражение толстой кишки) или ограниченной.

Болезнь Крона нередко поражает всю толщу (все слои) кишечной стенки, однако в ряде случаев воспаление носит поверхностный, неглубокий характер.

Видеоинтервью с гастроэнтерологом: определение, группы риска, симптомы болезни Крона