Экзофитный рак желудка

Экзофитный рак желудка

Данное заболевание характеризуется развитием в желудке злокачественной опухоли с отчетливыми границами. Болезнь относится к кишечному типу. Экзофитный рак поражает определенную область органа и приводит к появлению новообразования в виде бляшки, полипа, блюдца или плотного узла. Опухоль постепенно разрастается в просвет желудка и заменяет здоровые клетки и нормальные ткани раковыми клетками. Распространение заболевания в органе обычно не превышает расстояния 2-3 см от злокачественного образования.

В группе риска находятся, прежде всего, мужчины и пожилые люди обоих полов. Прогноз по избавлению от экзофитного новообразования и дальнейшей жизни больного относительно благоприятный. Заболевание хорошо диагностируется на ранних стадиях с помощью рентгена, эндоскопического исследования и лабораторных анализов. Экзофитному раку присуще плотное сцепление клеток между собой, поэтому он отличается медленным развитием и незначительной способностью к возникновению метостазов. Современная медицина прибегает к хирургическому удалению новообразования, в противном случае заболевание может охватить всю поверхность органа. При наличии противопоказаний или серьезном развитии экзофитного рака применяются сеансы лучевой терапии.

Основным проявлением экзофитного рака является нарушение двигательной способности желудка. Больной ощущает тяжесть и полноту в желудке, жалуется на отрыжку с неприятным запахом и срыгивание фрагментов пищи. При активном протекании воспалительного процесса или распаде опухоли к перечисленным признакам добавляется лихорадка, сопровождающаяся высокой температурой, появление тяжелого болевого синдрома, выраженной анемии. С прорастанием опухоли в ткани окружающих органов, например поджелудочной железы, нередко возникают болевые ощущения в пояснице.

Эндофитный рак желудка

При такой форме заболевания новообразование прорастает непосредственно в глубину стенок органа и похоже на язву желудка. Имеет название блюдцеобразного рака, а также язвы-рака. Опухоль не имеет четких очертаний и не вдается в просвет желудка. Раковые клетки распространяются, прежде всего, по подслизистому слою желудка, насыщенному лимфатическими сосудами. Характерно расправление складок слизистой органа.

При проведении микроскопических исследований злокачественные клетки удается обнаружить в 5-7 см от предполагаемого места опухоли. Нередки случаи, когда может иметь место составная разновидность распространения с экзофитными и эндофитными проявлениями. При этом развитие недуга определяет эндофитный элемент, как наиболее злокачественный.

Заболевание наблюдается в основном у женщин и у обоих полов в молодом возрасте. Больные чаще всего не имеют предраковых состояний. Прогноз развития болезни негативный. Наблюдается быстрый рост и склонность к активному метастазированию. Сначала поражаются лимфатические узлы связок желудка, а затем и забрюшинные. Могут наблюдаться метастазы в пупок, в яичники, легкие, надпочечники, кости.

Эндофитные опухоли сложны в диагностике и зачастую определяются на поздних этапах развития недуга. Наиболее эффективными являются методики лучевого исследования, а также процедуры УЗИ и лапароскопии. Изучается рельеф слизистой оболочки органа. Главным симптомом являются постоянные и кратковременные боли в области ребер и желудка, а также рвота и головокружение, особенно после употребления пищи. Возможна чрезмерная утомляемость, снижение аппетита, бледность кожи. Основное методика лечения – оперативное вмешательство с удалением части или всего желудка, а при поражении соседних органов возможно проведение хирургических манипуляций и над ними в том числе.

Экзофитный рост опухоли: патологическая анатомия

Диагностика и лечение опухолей потребовало тщательного изучения их морфологии и гистологии. Онкологами были изучены факторы трансформации нормальных клеток в опухолевые, типы и скорость роста, степени клеточной дифференцировки. На основании данной информации определяется объем хирургического лечения, прогноз и тактика наблюдения. И поскольку онкологические заболевания диагностируются все чаще, пациент должен иметь представление об онкологии. Поэтому такие понятия, как эндофитный или экзофитный рост, метастазирование, рецидив и многие другие, он должен знать и понимать различия между ними.

Типизация опухолей по центрам роста

Доброкачественные или злокачественные новообразования – это трансформированные нормальные клетки организма, которые потеряли контроль над клеточным делением. Их скорость роста напрямую зависит от наличия питательных веществ и не может подавляться тканевыми факторами организма. Так формируется первичный центр опухоли, который состоит из клеток, которые в данный момент времени быстро и бесконтрольно размножаются.

В зависимости от количества таких центров в сформировавшемся новообразовании, все опухоли делят на уницентрические и мультицентрические. Первые развивались из одного первичного центра, а другие – из нескольких. В результате, мультицентрические, имеющие сразу несколько источников для роста, развиваются и проявляются быстрее, сложнее лечатся.

Уницентрические долгое время не распознаются симптоматически, но могут рано давать метастазы. В итоге еще до развития крупной опухоли с эндофитным или экзофитным ростом новообразование уже имеет отсев в отдаленные ткани, значительно усложняя лечение. Этим объясняется различие в скорости роста опухолей и основных сложностях диагностики. Пациент не обратится до того времени, пока у него не будет симптомов, а потому такое коварное течение заболевания обеспечивает множество сложностей в лечении.

Типизация по направлению роста

Эндофитный и экзофитный рост новообразования – это виды укрупнения клеточной популяции в зависимости от его направления. То есть опухоли различают в зависимости от того, растут ли они наружу органа или внутрь его. В случае с паренхиматозным органом (печенью или поджелудочной железой) опухоль с эндофитным типом роста распространяется внутрь. Экзофитный рост у паренхиматозных органов – это распространение опухоли с поверхности (или его толщи) наружу, после чего новообразование становится видимым.

Рост опухоли в полых органах

При исследовании новообразований полых органов (кишечника, желудка, мочевого пузыря, матки и других) прослеживаются аналогичные закономерности. Эндофитный тип – это рост новообразования в стенку органа. Экзофитный рост в полых органах – это распространение новообразования с поверхности внутреннего эпителия (или средних слоев стенки органа) наружу с выходом в просвет полости. Здесь экзофитную опухоль можно увидеть, тогда как в случае с эндофитной либо нет никаких признаков ее наличия, либо на поверхности органа лишь слегка деформируется эпителий. Это одно из самых наглядных объяснений, почему не все опухоли определяются при эндоскопических исследованиях.

Читать еще:  Рак желудка и лимфоузлы: диагностика и лечение

Типизация по характеру роста

С целью прогноза и дальнейшего изучения новообразований имеет смысл классифицировать опухоли по характеру роста. В соответствии с этим признаком разделяют три вида увеличения новообразования в размере. Первый – экспансивный рост: опухоль формируется в виде одного цельного узла или округлого образования, можно видеть четкую границу между здоровой тканью и опухолевой. Растет она по всей поверхности, отодвигая и сдавливая окружающие ткани, но не разрушая их. Часто при экспансивном росте отмечается наличие четкой соединительнотканной капсулы.

Второй, инфильтрирующий тип роста представляет собой проталкивание растущей опухоли между тканями, прорастание в промежутки между ними. И если экспансивный рост характерен для доброкачественного новообразования, то инфильтративный – для злокачественного. Он неблагоприятен в плане прогноза, его труднее диагностировать и удалять хирургически. В результате этого выполняются объемные хирургические операции.

Аппозитный рост (третий тип) – это рост опухоли из первичного источника путем послойной онкотрансформации здоровых клеток. Новообразование как бы превращает окружающие ткани в онкологическую опухоль в том месте, где контактирует со здоровыми клетками. Этот тип роста чаще всего характерен для начальных этапов развития неоплазмы, имеет признаки экзофитного и эндофитного роста опухоли.

Экзофитные опухоли

Огромное количество эпителиальных опухолей растут в полость органа или наружу. И если полость достаточно большая, как желудок, то симптомы будут проявляться поздно. Но когда новообразование растет в узкий проток и уже при достижении малых размеров перекрывает его, начинают появляться характерные симптомы. Еще проще заметить появление опухоли с экзофитным ростом наружу. Тогда локализация становится видимой, что помогает распознать наличие болезни на ранней стадии.

Экзофитная форма роста опухоли характерна для новообразований полых органов и кожи. Они могут быть замечены при эндоскопических исследованиях, в ходе хирургической операции, а также при осмотре у оториноларинголога, терапевта, гинеколога. Это ускоряет диагностику и лечение, позволяет добиться лучшего прогноза для пациента.

Эндофитные опухоли

Типичным примером опухоли с эндофитным ростом является рак молочной железы. Часто эндофитный тип роста сочетается с инфильтративным, что обеспечивает быстрое метастазирование и часто сопровождается рецидивами после хирургического лечения. В этом плане экзофитный и эндофитный рост серьезно отличаются.

Эндофитные опухоли позже проявляются симптоматически, так как растут в толщу паренхиматозного или в стенку полого органа. В случае с раком молочной железы, эндофитная опухоль проявляется гораздо позже экзофитной. Часто это происходит уже после метастазирования, из-за чего небольшое новообразование становится опасным в очаге отсева – легких, лимфатической системе, костях.

Макроскопические формы рака желудка

1. Рак с преимущественно экзофитным ростом: – бляшковидный рак

– грибовидный (фунгозный) рак

рак из хронической язвы (язва-рак)

2. Рак с преимущественно эндофитным ростом: – инфильтративно-язвенный

3. Рак с экзо-эндофитным, смешанным характером роста: – переходные формы

Гистологические типы рака желудка (классификация воз)

– тубулярная – сосочковая (папиллярная)

– муцинозная (слизистый рак)

по степени дифференцировки:

Бляшковидный рак — редкая форма рака; представлена плоским, напоминающим бляшку образованием, слегка приподнятым над слизистой обо­лочкой желудка, обычно небольших размеров (до 2 см в диамет­ре). Опухоль располагается в слизистой оболочке; последняя подвижна, на разрезе слои стенки желудка хорошо различимы. Обычно клинически ничем себя не проявляет, никогда не бывает видна рентгенологически, поэтому диагностируется редко, в ос новном в качестве находки при гастроскопическом исследовании. Гистологически опухоль чаще имеет строение недифференциро­ванного рака или низкодифференцированной аденокарциномы и располагается обычно в слизистой оболочке, реже прорастает подслизистую основу.

Полипозный рак обычно имеет характерный вид по­липа на тонкой ножке, растущего в просвет желудка, мягкого на ощупь, подвижного. Часто опухоль развивается в результате малигнизации аденоматозного полипа, что может быть результа­том дальнейшего роста бляшковидного рака в случае преоблада­ния экзофитного характера роста. Гистологически опухоль чаще всего имеет строение пипиллярной аденокарциномы.

Грибовидный рак отличается от полипозного тем, что растет на широком основании и внешне напоминает цветную капусту. Опухоль чаще всего располагается на малой кривизне в области тела желудка и постоянно травмируется, в связи с чем на ее поверхности обычно наблюдают эрозии, кровоизлияния и оча­ги некроза, покрытые фибринозным налетом. Чаще всего явля­ется стадией дальнейшего роста полипозного рака. Гистологиче­ски опухоль построена по типу либо аденокарциномы, либо не­дифференцированного рака.

Изъязвленный рак — самая распространенная мак­роскопическая форма рака. Однако генез ее разный, поэтому вы­деляют 3 разновидности: первично-язвенный, блюдцеобразный и рак из хронической язвы.

Первично-язвенный рак, как вытекает из названия, характе­ризуется тем, что с самого начала своего возникновения, т.е. со стадии плоской бляшки, подвергается изъязвлению. При этом опухоль проходит 3 стадии развития —стадию раковой эрозии, острой язвы и стадию хронической раковой язвы. Обычно опу­холь манифестирует характерными для язвенной болезни сим­птомами преимущественно на поздних стадиях, когда практиче­ски ее невозможно отличить от хронической язвы желудка, под­вергшейся малигнизации. Гистологически особенно часто имеет строение недифференцированного рака.

Читать еще:  Есть ли глисты у раков?

Блюдцеобразный рак (рак-язва) — самая частая макроскопи­ческая форма рака желудка. Опухоль имеет характерное строе­ние в виде выбухающего в просвет желудка узла с валикообраз-но приподнятыми краями и западающим в центре дном. Обычно блюдцеобразный рак образуется в результате некроза и изъязв­ления грибовидного или полипозного рака. Гистологически чаще представлен аденокарциномой, реже — недифференцированным

Рак из хронический язвы (язва-рак) развивается в результате малигнизации хронической язвы. Опухоль располагается на ма­лой кривизне, т.е. там, где обычно располагается хроническая язва, и внешне также похожа на нее — представлена глубоким де­фектом в стенке желудка, края которого имеют плотную, как мозоль, консистенцию и характерные края — проксимальный подрыт, а дистальный край пологий. Обычно опухоль в виде плотной белесовато-серой ткани разрастается в одном из краев. В случаях далеко зашедшего процесса отличить язву-рак от блюдцеобразного рака можно только микроскопически, при этом в малигнизированной язве удается обнаружить среди опухо­левой ткани сосуды со склерозированными стенками, ампутаци­онные невромы и массивные поля рубцовой ткани на месте мы­шечной оболочки стенки желудка. Гистологически чаще эта форма рака построена по типу аденокарциномы.

Диффузный рак — макроскопическая форма рака, ха­рактеризующаяся выраженным эндофитным ростом: опухоль представлена плотной белесовато-серой тканью, которая прора­стает стенку желудка, последняя обычно утолщена до несколь­ких сантиметров, плотная, слои неразличимы; слизистая оболоч­ка над опухолью резко сглажена, а просвет равномерно сужен. Желудок сморщен и уплотнен, напоминает по форме кобуру пи­столета. Диффузные раки часто являются субтотальными или тотальными по распространенности, а микроскопически — не­дифференцированными со скиррозным типом роста. Иногда они имеют строение муцинозной аденокарциномы (слизистый рак). Как правило, диффузный рак развивается в результате прогрес­сии бляшковидного рака, когда с самого начала преобладает эндофитный характер роста опухоли.

Инфильтративно-язвенный рак отличает вы­раженное прорастание стенки желудка опухолью, с одной сторо­ны, и многочисленные эрозии или язвы на поверхности слизи­стой оболочки — с другой. Опухоль развивается в результате прогрессии либо диффузного, либо блюдцеобразного рака и час­то является обширной по размерам — субтотальной или тоталь­ной. При гистологическом исследовании обнаруживают адено-карциному или недифференцированный рак.

Тщательный анализ каждой макроскопической формы рака желудка и сопоставление этих форм между собой убеждают, что формы рака желудка являются одновременно и фазами единого опухолевого процесса, что процесс развития опухоли носит ста­дийный характер в виде форм-фаз, каждая из которых носит от­печаток преобладания экзофитного или эндофитного характера роста опухоли. Но и эти видимые глазом опухоли являются про­должением роста тех форм рака, которые макроскопически пло­хо видны или чаще вообще не видны, т.е. продолжением роста раннего рака желудка.

Ранний рак желудка — это не временное понятие, это рак, который располагается в слизистой оболочке желудка, реже — в подслизистой основе. Таким образом, ранний рак — это поверхностный рак. Обычно по размерам он невелик, хотя иногда может достигать нескольких сантиметров, но он не прора­стает глубже подслизистой основы. Выделение этой формы важ­но с клинической точки зрения, так как при ней хороший прог­ноз — практически 100 % пятилетняя выживаемость после опе­рации, а метастазы обнаруживают не более чем у 5 % больных.

Гистологические типы рака желудка (см. Классификацию ВОЗ).

Метастазироваиие. Рак желудка дает метастазы лимфогенным, гематогенным и имплантационным путями.

Лимфогенный путь метастазирования. Первые метастазы обычно возникают в регионарных лимфати­ческих узлах, расположенных на малой и большой кривизне же­лудка. В последующем возможны отдаленные лимфогенные ме­тастазы в лимфатические узлы, расположенные в области ворот печени, в парааортальные, паховые и многие другие лимфатиче­ские узлы. Однако, помимо ортоградных, рак желудка может да­вать метастазы ретроградным лимфогенным путем в оба яични­ка (крукенберговские метастазы), в параректальную клетчатку (шницлеровские метастазы) и в левый надключичный лимфати­ческий узел (вирховская железа).

Имплантационные метастазы. Для рака желуд­ка характерны метастазы в виде карциноматоза плевры, пери­карда, диафрагмы, брюшины, сальника.

Гематогенные метастазы. Рак желудка чаще все­го дает метастазы в печень, реже — в легкие, головной мозг, ко­сти, почки, еще реже — в надпочечники и в поджелудочную же­лезу.

Осложнения при раке желудка могут возникнуть в связи с не­крозом и воспалительными процессами в самой опухоли. В этих случаях возможны перфорация стенки, кровотечение, перитуморозный гастрит, флегмона желудка. Гораздо чаще осложне­ния возникают в связи с прорастанием опухолью и ее метастазами прилежащих тканей. При про­растании опухолью головки поджелудочной железы или печеночно-дуоденальной связки развиваются желтуха, асцит, пор­тальная гипертензия. При прорастании поперечной ободочной кишки или корня брыжейки развивается механическая непрохо­димость кишечника. При разрастании опухоли в пилорическом канале возможно развитие стеноза привратника. Карциноматоз плевры осложняется геморрагическим плевритом или эмпиемой плевры. Но наиболее часто при раке желудка развивается кахек­сия, обусловленная голоданием больных и выраженной интокси­кацией.

Экзофитный рак желудка

Экзофитный тип рака (син.: бляшковидный, полиповидный, грибовидный рак) обычно представлен одиночным серовато-беловатым умеренно плотным узлом на широком основании. Возможно поверхностное изъязвление. В краевых отделах такого узла заметен резкий обрыв утолщенных складок слизистой оболочки.

Экзофитный тип рака с центральным изъязвлением (син.: блюдцеобразный, экзофитно-эндофитный рак) имеет кра-терообразный некротический дефект, который локализуется обычно в центре узла и имеет нечетко отграниченные приподнятые края. Инфильтративный тип (син.: эндофит-ный, интрамуральный рак) отличается, в большинстве случаев, резким утолщением и ригидностью анатомических слоев стенки, вовлечениеу значительных участков органа, обширными изъязвлениями. Пластический линит (liniti: plastica) — максимальное развитие раковой инвазии с поражением большей части желудка и уменьшением его полости. Возникает некая имитация бурдюка — мешка из шкуры животного Изъязвление для этого типа опухоли не характерно.

Читать еще:  Можно ли вылечить рак желудка

Под микроскопом выделяют четыре основные формы аденокарциномы желудка. Тубулярная аденокарцинома представлена простыми или разветвленными, иногда кистозно-расширенными тубулярными структурами. Менее характерны мелкоацинарные структуры типа антральных желез. Уровень внутри- и внеклеточного слизеобразования варьирует. Раковые эпителиоциты обладают цилиндрической, реже кубической формой. Степень десмопластики (развитие раковой стромы) различна.

Папиллярная форма рака желудка построена из сосочковых структур, в которых каждый сосочек имеет фиброваскулярный стержень и однослойную или многослойную выстилку из цилиндрических, местами кубических, эпителиоцитов, содержащих в апикальном отделе мелкие капли муцинов. В состав ракового эпителия, сохраняющего, в целом, свою полярную ориентацию, входят типичные бокаловидные клетки. Для зоны инвазии в краевых отделах опухоли характерно четкое отграничение. В раковой паренхиме, тем более строме, видна воспалительная инфильтрация. Эта форма нередко сочетается с папиллярно-тубулярной формой дифференцировки. Обе обладают экзофитным, чаще полиповидным, типом опухолевого роста.

Экзофитный рак желудка

Муцинозная форма рака желудка (син.: мукоидный, слизистый, коллоидный рак) отличается усиленным, преимущественно внеклеточным слизеобразованием. Слизь может занимать более 50 % общего объема опухоли. Для раковой паренхимы характерна кистозная трансформация желез с образованием «озер слизи», содержащих остатки существовавших желез. При одном варианте опухолевой дифференцировки эпителиоцитов видны железы, выстланные цилиндрическим слизеобразующим эпителием и содержащие муцины как в просвете желез, так и в раковой строме. При втором варианте определяется низкодифференцированная паренхима рака из тяжей или цепочек, состоящих из малигнизированных эпителиоцитов, которые плавают в «озерах слизи». Могут обнаруживаться и немногочисленные перстневидные клетки.

Перстневидно-клеточная форма рака желудка отличается тем, что не менее половины раковых эпителиоцитов, лежащих диффузно или объединенных в небольшие группы, образуют слизь. Известны пять вариантов этой формы: типичный вариант с округлыми («глобоидными») перстневидными клетками, имеющими оптически светлую цитоплазму с кислой (альциан-положительной слизью и эксцентричную дислокацию ядра; гистиоцитарный вариант с клетками типа гистиоцитов» имеющими центрально расположенное ядро и невысокую митотическую активность; эозинофильный вариант с мелкими клетками, содержащими мельчайшие гранулы» наполненные нейтральной ШИК(РА5)-положительной слизью; мелкоклеточный вариант без образования слизи; анапластический вариант со слабо выраженным слизеобразованием. Частота находок перечисленных гистологических форм аденокарциномы следующая: тубулярная форма составляет около 52 % случаев, папиллярная — около 7 %, перстневидно-клеточная — примерно 26 %, смешанные формы — приблизительно 14 %, изолированная муцинозная — менее 1 % случаев. Очень редко в строме рака желудка попадаются вторично возникшие, одиночные и/или сливающиеся саркоидоподобные гранулемы, окруженные мононуклеарным клеточным инфильтратом. Тогда могут развиваться дальнейшие вторичные изменения — петрификаиия (иногда с образованием псаммомных телец), гигантоклеточная реакция, кистозная трансформация подлежащих желез слизистой оболочки.

Различают четыре степени гистологической дифференцировки паренхимы аденокарциномы желудка. Высокодифференцированный рак, как и при других опухолях, обнаруживает минимальную степень тканевой и клеточной атипии. Выстилка раковых желез состоит преимущественно из бокаловидных элементов, секретирующих слизь, а также каемчатых энтероцитов всасывающего типа, эндокринных, обкладочных клеток и клеток Панета. Опухолевые клетки, как правило, обладают округлым везикулярным ядром с неравномерно лежащим глыбчатым хроматином и крупными четко определяющимися ядрышками. Встречаются многочисленные фигуры митоза.

Умереннодифференцированный рак отличается заметным упрощением тканевой архитектоники с межгландулярной (анастомозирование) и интрагландулярной (криброзные структуры) пролиферацией. Такой вид рака отражает промежуточную степень дифференцировки между высоко- и низкодифференцированной карциномой. Для него характерно наличие солидных пластов раковой паренхимы (солидный рак). Высокая и умеренная степень дифференцировки присуща также тубулярной, папиллярной и муцинозной формам аденокарциномы, а сами эти формы обычно расцениваются как опухоли низкой степени злокачественности.

Низкодифференцированная аденокарцинома обладает слабо выраженной способностью к формированию железистых структур. Мелкие и атипичные раковые клетки нередко разъединены и растут небольшими группами или изолированно друг от друга, вызывая при этом выраженную фибробластическую реакцию. Среди них много фигур митоза, нередко атипичного. Низкая степень дифференцировки характерна для перстневидно-клеточной аденокарциномы, пластического линита. Такая опухоль характеризуется высокой степенью злокачественности.

Недифференцированная аденокарцинома (син. анапластически й рак) характеризуется рассыпным типом роста мелких, нередко гиперхромных и атипичных раковых клеток, формирующих группы, тяжи, поля и обнаруживающих высокую митотическую активность.

В ряде стран принята упрощенная классификация рака желудка, объединяющая все его формы в две группы. Интестинальный рак, предположительно развивающийся на основе энтероли зации эпителиальных структур, больше распространен среди мужчин, обладает полиповидной или грибовидной формой и экспансивным характером роста. Это всегда высоко- или умеренно-дифференцированная аденокарцинома. Диффузный рак, предположительно возникающий из слизеобразуюших клеток желудка, чаще поражает мужчин, имеет язвенную и/или инфильтративную, иногда диффузно-инфильтративную форму роста. Это низкодифференцированная аденокарцинома, нередко перстневидно-клеточный рак, изредка пластический линит. В этой классификации заложен принцип, важный для клиницистов: экспансивной форме роста рака обычно соответствует интестинальный тип дифференцировки, а инфильтративной форме — диффузный тип.

Дифференциальная диагностика высоко- и умереннодифференцированной аденокарциномы желудка, как правило, трудностей не вызывает. Исключение составляет редкая ситуация, при которой нужно отличать рак кардиалыюго отдела желудка от (барреттовой) аденокарциномы листальной части пищевода. Но низкодифференцированный, и, особенно, недифференцированный рак желудка иногда приходится дифференцировать от лимфомы, лейкемического инфильтрата или какой-либо саркомы. При этом следует ориентироваться на сохранность слизеобразования в раковых клетках и экспрессию в них цитокератинов 8, 18, 19 и маркера BER-EP4.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector