Воспалительный полип

Полип желудка и двенадцатиперстной кишки (K31.7)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Полипы двенадцатиперстной кишки (ДПК) являются редкостью и относятся в основном к доброкачественным образованиям ДПК (см. “Доброкачественное новообразование двенадцатиперстной кишки” – D13.2). Иногда за полипы ДПК ошибочно принимают полипы желудка, пролабирующие в просвет ДПК.

Все полипы желудка и ДПК разделяют на единичные, множественные и полипоз. Размеры полипов колеблются в пределах от нескольких миллиметров до 5 см и более (полипы размером более 2 см считаются большими).

Наиболее общая типология полипов желудка включает:
– гиперпластические полипы;
– полипы фундальных желез;
– аденоматозные полипы.

Гиперпластический полип* – наиболее часто встречающееся полиповидное образование желудка, состоящее из желез, выстланных высокодифференцированным “перезрелым” ямочным эпителием и небольшой группой пилорических желез в глубине.
Почти в половине гиперпластических полипов (особенно толстокишечный вариант) присутствуют кишечная метаплазия Метаплазия – стойкое замещение дифференцированных клеток одного типа дифференцированными клетками другого типа при сохранении основной видовой принадлежности ткани.
эпителия, эрозии различной степени зрелости и кистовидно расширенные железы и кистыв (в 70% гиперпластических полипов).

Фундальные железистые полипы (железистые полипы дна желудка) – состоят из гипертрофированных желез дна желудка. Среди них различают:
– спорадические полипы – имеют широкое основание диаметром 1-5 мм, не ассоциируются с хроническим атрофическим гастритом;
– железистые полипы фундального отдела желудка на фоне семейного аденоматозного полипоза кишечника;
– полипы, обусловленные приемом ингибиторов (блокаторов) протонной помпы.
Отдельными авторами фундальные железистые полипы считаются вариантом нормы.

* При описании гиперпластического полипа также применяются следующие термины: регенераторный полип, воспалительный полип, полипозный гастрит, гиперплазиогенный, органотипический, регенераторный, гиперпластический аденоматозный полип.
Употребление термина “гиперпластический аденоматозный полип” не рекомендуется, поскольку это может привести к смешению данного понятия с аденомой (аденоматозным полипом), которая является истинным новообразованием и принципиально отличается от гиперпластического полипа наличием дисплазии Дисплазия – неправильное развитие тканей и органов.
эпителия.

** Поскольку в ряде случаев в воспалительных фибринозных полипах отмечают присутствие большого количества эозинофилов, к данным полипам также применяется термин “эозинофильный гранулематозный полип”. Следует учитывать, что это образование не имеет отношения к эозинофильной гранулеме и эозинофильному гастриту.
Поскольку связь этого типа полипов с воспалением не доказана, наиболее рациональным термином для его обозначения является “фиброзный псевдополип”.

Примечание 1. Классификация полипов основывается на гистологической классификации опухолей желудка ВОЗ (1982 г.), в которой к истинным полипам желудка отнесены аденомы – опухоли из железистого эпителия, а все остальные виды полипов рассматриваются как опухолеподобные процессы.

К данной подрубрике K31.7 отнесены наиболее часто встречающиеся гиперпластические и воспалительные фиброзные полипы (псевдоопухолевые образования, неистинные полипы).

В данную подрубрику не входят:
1. Аденоматозные полипы желудка, являющиеся истинными новообразованиями (см. “Доброкачественное новообразование желудка” – D13.1).

Полипы желудочно-кишечного тракта. Воспалительные полипы

Полипы воспалительного происхождения редко встречаются у детей в Соединенных Штатах. В других же частях света, где отмечается высокая частота воспалительных, паразитарных и других заболеваний кишечника, воспалительные полипы также встречаются чаще.

Термин «воспалительный полип» применим к тем полипозным образованиям, которые многочисленны, имеют типичный вид полипа, но гистологически в них определяется воспалительный компонент. Наиболее распространенным видом подобной патологии в Соединенных Штатах являются псевдополипы, возникающие при хроническом язвенном колите. Кроме того, воспалительные полипы могут развиваться при амебиазе, аскаридозе и бильгарциозе (шистосомозе). Иногда этот термин применяется и для обозначения пиогенных гранулом.

Наследственные полипы

Синдром Пейтца-Егерса

Этот синдром является единственным видом полипозных заболеваний, при котором есть внешние видимые признаки патологии — меланиновая гиперпигментация губ и слизистой рта.

Очаги меланиновой пигментации представлены в виде мелких коричневых, иссиня-черных или черных пятен, которые наиболее часто покрывают губы и слизистую рта (с внутренней стороны щек), но могут располагаться и на лице (веснушки), руках, стопах, пальцах, деснах и твердом небе. У некоторых членов семей, в которых наблюдается этот синдром, может быть только пигментация кожи и слизистых либо только полипоз, что вполне объяснимо высокой пенетрантностью и разнообразной экспрессией гена.

В наследовании синдрома Пейтца-Егерса не отмечается половой или расовой предрасположенности. Этот синдром с клинической точки зрения был впервые описан Пейтцем в 1921 году, а затем уже более подробно Егерсом в 1949 году. Полипы могут появляться с младенческого до старческого возраста. Только у одной трети больных проявления возникают в течение первых 10 лет жизни и у половины — до конца второго десятилетия.

Будучи, как правило, множественными, полипы при синдроме Пейтца-Егерса имеют размеры от 0,5 до 2,0 см в диаметре, дольчатое строение и гладкую поверхность.

Полипы, располагающиеся в тощей и подвздошной кишке, могут расцениваться как гамартомы, поскольку в норме слизистые железы относятся к гладкой мускулатуре и, кроме того, в полипах есть слизистая кишки, из которой они исходят. Полипы при синдроме Пейтца-Егерса встречаются в любом отделе пищеварительного тракта — от пищевода до прямой кишки. В одной из работ с анализом 70 наблюдений у детей этого синдрома представлены данные о том, что в 25—35% случаев полипы располагались в гастродуоденальной зоне и в 12—25%—в колоректальной. Эти данные противоречат традиционным представлениям о локализации полипов, полученным на основании эндоскопии.

Клинические проявления

Диагностика

Сочетанная патология

По данным литературы, малигнизация возникает у 2—3% детей с синдромом Пейтца-Егерса. Озлокачествление более характерно для взрослых пациентов. Чаще малигнизация отмечается при расположении полипов в желудке, 12-перстной и прямой кишке. При тощеподвздошной локализации, которая как раз характерна для этого синдрома, малигнизация возникает редко. Озлокачествлению обычно подвергаются аденоматоидные полипы, имеющие смешанную гистологическую картину, либо истинные аденоматозные полипы, располагающиеся, как правило, в гастродуоденальной или колоректальнои зоне. У пациентов с синдромом Пейтца-Егерса гамартоматозные полипы могут также обнаруживаться в мочеточниках, мочевом пузыре, почках, бронхах.

У девочек с синдромом Пейтца-Егерса в 14% случаев развиваются опухоли яичника, обычно в подростковом возрасте или в раннем взрослом, однако злокачественными эти опухоли бывают очень редко. По данным японских исследователей, только двое из 17 пациенток, умерших от рака яичника (общее число больных с синдромом Пейтца-Егерса 220), были в возрасте до 30 лет. В другом сообщении двое пациенток были моложе 16 лет. В литературе имеются сообщения о двух живущих больных с опухолями яичника и об одном пациенте с опухолью из клеток Сертоли (андробластома) и синдромом Пейтца-Егерса.

Лечение

Выбор метода лечения определяется числом, размерами и локализацией полипов, а также тяжестью клинических проявлений. У пациентов с бессимптомным течением заболевания, пигментацией слизистой рта и локализацией полипов в тонкой кишке никакое лечение вообще не требуется. Если же при наличии полипов в тонкой кишке возникает массивное кровотечение или инвагинация, показано оперативное вмешательство — множественная полипэктомия из небольших разрезов кишки непосредственно в зоне локализации полипов.

Полип «выворачивают» в разрез и удаляют. В некоторых случаях целесообразно во время операции трансорально ввести гибкий эндоскоп с целью обнаружения полипов, а также и удаления некоторых небольших полипов через эндоскоп. Если полипы располагаются скученно, гроздьевидно, показана сегментарная резекция кишки. Необходимо удалять как можно меньший участок кишки, поскольку полипы могут вновь появляться на протяжении всей оставшейся жизни и потребовать в дальнейшем повторной резекции, порой неоднократной.

Пациенты с полипами в желудке, 12-перстной и прямой кишке требуют очень тщательного наблюдения с частым эндоскопическим обследованием и биопсией. Обнаружение аденоматозных изменений в любом из взятых на гистологическое обследование полипов требует активизации наблюдения за больным. Необходимо производить послойные срезы этих полипов, чтобы своевременно, как можно раньше, выявить аденокарциноидные изменения. Если эти изменения появятся, показана радикальная резекция кишки.

Воспалительные полипы и их отношение к опухолям

Воспалительные полипы по своему гистологическому строению бывают простыми, сосудистыми, железистыми, эпидермоидными и переходноклеточными [Головин Д. И. и Двораковская И. В., 1972]. Простой полип представляет собой выпячивание резко отечной слизистой оболочки, покрытое типичным респираторным эпителием.

В строме содержится то или иное количество эозинофилов, плазматических клеток, гиалиновых шаров, нейтрофильных лейкоцитов. Сосудов и желез мало. В противном случае говорят о сосудистых и железистых полипах. Эпидермоидный полип выстлан многослойным плоским ороговевающим эпителием, а переходноклеточный — своеобразной модификацией респираторного.

Никто не сомневается в том, что полипы не являются опухолями. Им приписывают инфекционную или аллергическую природу, добавляя при этом, что без учета клинических данных отличить одну разновидность от другой невозможно. Так, наличие гнойной инфекции, односторонность процесса, отсутствие аллергического анамнеза и статуса свидетельствуют в пользу инфекционной природы полипа независимо от того, какого он гистологического строения, богат или беден эозинофилами.

Для онкоморфолога воспалительные полипы представляют интерес двоякого рода. Они могут маркировать наличие опухоли, а с другой стороны — превращаться в опухоль. Первое встречается довольно часто, второе — редко.

Едва ли не любая опухоль, глубоко расположенная в стенке носа или придаточных пазух, способна индуцировать развитие вторичного полипа, опять-таки едва ли не любого гистологического строения. Этот реактивный полип, который, строго говоря, нельзя отнести ни к аллергическим, ни к инфекционным, удаляют; морфолог ставит соответствующий диагноз, и больного отпускают.

Но причина в виде расположенной под полипом опухоли остается — возникает рецидив, а иногда второй и третий. И больному ставят диагноз полипа до тех пор, пока опухоль не разрастется настолько, что не попадает, хотя бы частично, в удаляемый хирургом участок измененной слизистой оболочки.

Отсюда несложное правило — всякий рецидивирующий воспалительный полип следует рассматривать как подозрительный в смысле реакции на опухоль и рекомендовать клиницисту иссекать материал для гистологического исследования как можно глубже. Иначе опухоль может оказаться запущенной.

У больного 17 лет из полости носа удалено несколько полипов. При гистологическом исследовании оказалось, что они имели самое обычное строение. В отечной строме располагались единичные железы и многочисленные плазматические клетки; покровный эпителий типичный респираторный.

Через год рецидив. Вновь удаленные полипы тоже были вполне банальными. Через полгода снова рецидив. В основании одного из полипов обнаружена гемангиоэндотелиома.

Опухоль состояла из атипических капилляров, большей частью как бы спрессованных, но кое-где располагавшихся более рыхло. Эндотелиальные клетки полиморфны, уродливы, в некоторых из них видны фигуры неправильных митозов. Опухоль врастала в костную стенку носа, хотя и не на значительную глубину.

Гемангиоэндотелиома носа (Х400)

Что же касается возможности превращения полипа в опухоль, то многие исследователи в ней сомневаются или даже решительно ее отвергают. Но факты свидетельствуют о противоположном, в чем я неоднократно убеждался, прослеживая в динамике изменения структуры рецидивирующих полипов.

Нужно подчеркнуть только, что способностью к приобретению опухолевых свойств обладают исключительно переходноклеточные полипы.

События могут развиваться в следующей последовательности: простой полип — переходноклеточный полип — переходноклеточная папиллома — переходноклеточный рак. Любые звенья этой цепи могут выпасть.

Так, переходноклеточный рак или переходноклеточная папиллома в состоянии развиваться первично, минуя предыдущие стадии; переходноклеточный полип переходит в папиллому скорее как исключение, чем правило и т. д.

Об этом следует помнить, но это не избавляет от необходимости рассматривать группу переходноклеточных образований в целом, с особым обращением внимания на критерии дифференциальной диагностики между ними.

«Ошибки и трудности гистологической
диагностики опухолей», Д.И.Головин

Воспалительный полип

Воспалительный фиброзный полип (эозинофильный гранулематозный полип) встречается редко, локализуется обычно в пилорическом отделе, размеры в среднем 1,5 —2 см в диаметре, четко отграничен, имеет широкое основание или хорошо выраженную ножку. Располагается чаще в подслизистом слое, слизистая оболочка над полипом истончена, нередко изъязвлена.

Микроскопически представлен рыхлой или более плотной соединительной тканью, среди которой имеются сосуды разного диаметра. Наиболее крупные из сосудов часто окружены концентрическими слоями соединительнотканных волокон и фибробластов наподобие луковичной чешуи, что считают характерным для этих образований. Из клеточных элементов, кроме фибробластов, обнаруживают лимфоидные и плазматические клетки, макрофаги. Присутствие в ряде случаев большого количества эозинофилов дало повод к названию «эозинофильный гранулематозный полип».

Следует иметь в виду, что это образование не имеет отношения к эозинофильной гранулеме и эозинофильному гастриту. Наиболее рациональным термином является «фиброзный псевдополип», так как связь этого поражения с воспалением не доказана.

Из гетеротопии в желудке наиболее часто встречается гетеротопия ткани поджелудочной железы, обычно в подслизистом слое, которая может быть представлена ацинарными и протоковыми структурами, редко обнаруживаются островки Лангерганса. В тех случаях, когда имеются только протоки и гладкомышечные волокна, образование называют аденомиомой или миоэпителиальной гамартомой.
Гетеротопию бруннеровых желез и гетеротопию желудочных желез в подслизистом слое наблюдают реже.

Гамартомы. Полип Пейтца—Егерса чаще всего проявление одноименного наследственного синдрома (распространенный полипоз желудка и кишечника, пигментация кожи и слизистых оболочек). Полип чаще имеет ножку, но может располагаться на широком основании, поверхность его обычно дольчатая. В основе образования полипов, видимо, лежит разрастание гладкомышечной ткани, исходящей из мышечного слоя слизистой оболочки, образующей ножку и строму полипа в виде ветвящихся пучков. Поверхность покрыта нормальной слизистой оболочкой, в которой могут наблюдаться гиперплазия ямок и кистозное расширение желез, но дисплазия эпителия отсутствует.

Полип Пейтца— Егерса чаще обнаруживают в детском возрасте; он очень редко малигнизирует. В желудке встречается реже, чем в тонкой кишке.
Ювенильный (ретенционный) полип обычно проявление семейного ювенильного полипоза, при котором основная масса полипов локализуется в толстой кишке. Изолированное поражение желудка не описано. Макроскопически имеет вид округлого образования с гладкой поверхностью. Микроскопически основная масса полипа представлена стромой (lamina propria), в которой на некотором расстоянии друг от друга расположены эпителиальные трубочки и кисты, выстланные зрелым эпителием типа покровно-ямочного. Кисты часго растянуты слизью. Поверхность полипа покрыта одним слоем эпителия, нередка изъязвлена. В строме возможны воспаление и признаки нарушения кровообращения.

Ювенильные полипы обнаруживают обычно у детей и лиц молодого возраста, малигнизируют очень редко. Нельзя исключить, что гамартомами являются подслизистые липомы и гемангиомы.

Болезнь Менетрие (гигантские гипертрофированные складки) проявляются резко выраженным утолщением складок слизистой оболочки преимущественно фундального отдела и тела желудка; антральный отдел вовлекается редко. Процесс обычно носит диффузный характер, но может быть и локальным. Микроскопически обнаруживают резко выраженное удлинение желудочных ямок, которые часто имеют штопорообразный вид и выстланы покровным и шеечным эпителием. Железы также могут быть удлинены, количество главных и обкладочных клеток в них уменьшено за счет замещения их слизеобразующими клетками. В толще слизистой оболочки, иногда и в подслизистом слое, имеются множественные кисты, выстланные эпителием типа покровно-ямочного. Кишечную метаплазию не наблюдают.
Строма отечна, инфильтрирована лимфоидными и плазматическими клетками, полиморфно-ядерными лейкоцитами.