Аденокарцинома и карцинома поджелудочной железы

Причины и лечение аденокарциномы поджелудочной железы

Многие злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта имеют смертельные прогнозы. Аденокарцинома поджелудочной железы появляется и развивается стремительно. Клиническая симптоматика характеризуется стертой картиной. Дифференциальную диагностику проводят с помощью объективных, лабораторных и инструментальных методик. Лечение выполняется посредством химиотерапии, обучения и оперативного вмешательства.

Причины заболевания

Аденома поджелудочной железы способна малигнизировать из доброкачественной опухоли в аденокарциному при длительном игнорировании.

Аденокарцинома поджелудочной возникает в результате таких факторов:

• Наследственность. Генные и хромосомные патологии провоцируют перерождение клеток железы. Поэтому дети родителей, которым был установлен диагноз злокачественного новообразования поджелудочной, автоматически попадают в группу риска.
• Погрешности в диете. Употребление в пищу продуктов, обогащенных консервантами, красителями, усилителями вкуса и стабилизаторами провоцирует метаболические нарушения.
• Злокачественные новообразования, локализованные в других участках желудочно-кишечного тракта. Такие опухоли часто метастазируют, образуя очаги озлокачествления в поджелудочной.
• Воздействие на организм радиоактивного излучения. Когда его доза превышает граничный уровень, развиваются раковые опухоли различных локализаций.
• Хронический панкреатит. Персистирующее воспаление железы приводит к перерождению клеток.
• Сахарный диабет 1 и 2 типа. Это тяжелое эндокринологическое заболевание поражает ацинусы, приводя к инсулиновой недостаточности. Аутоиммунные механизмы способны запустить злокачественный процесс. Сама аденокарцинома относится к экзокринному раку, не связанному с синтезом гормонов.

Вернуться к оглавлению

Как проявляется патология?

Протоковая аденокарцинома поджелудочной железы сопровождается такой клинической симптоматикой:

• Болезненные ощущения в левой эпигастральной области. Носят режущий, опоясывающий характер.
• Диспепсия. Этот синдром проявляется постоянной тошнотой и рвотой, неприносящей облегчение. Возникает отрыжка воздухом или кислым содержимым желудка, чувство переполнения в брюшной полости.
• Персистирующая субфебрильная температура. Держится месяцами.
• Желтушность кожных покровов. Наступает вследствие обтурации опухолью общего панкреатодуоденального протока и накопления в крови билирубина.
• Появление на коже передней брюшной стенки характерных «поджелудочных пятен».
• Стремительное снижение массы тела за короткое время.
• Кожный зуд, характерный билирубиновой интоксикации.
• Отсутствие аппетита.
• Повышенная раздражительность.
• Неприятный запах изо рта.
• Развитие портальной гипертензии со скоплением избытка жидкости в брюшной полости.

Вернуться к оглавлению

Диагностические мероприятия

Карцинома поджелудочной железы диагностируется с помощью методов:

После общего осмотра больного назначается ряд процедур, среди которых сдача крови на анализы.

• Общий осмотр пациента:
  • Оценка внешнего вида больного, цвета его кожных покровов, особенности высыпаний.
  • Перкуссия, пальпация и аускультативные методы обследования.
• Исследование мочи.
• Копрограмма. В анализе кала находят повышенную концентрацию амилазы.
• Исследование крови:
  • Общий анализ. Этот лабораторный метод диагностики помогает установить наличие лейкоцитоза, ускорения оседания эритроцитов, тромбоцитопении, анемию смешанного типа.
  • Исследование на онкомаркеры.
  • Биохимия. Повышаются показатели билирубина, мочевины, креатинина, трансаминаз, падает общий белок.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с контрастом.
• УЗИ органов брюшной полости. Видны диффузные изменения в поджелудочной железе, ее увеличение и повышенная плотность краев. Определяются изменения в ближайших органах — в печени, селезенке.
• Компьютерная или магнитно-резонансная томография. Эти инструментальные методы обследования являются высокоточными. Они помогают установить окончательный диагноз.

Вернуться к оглавлению

Лечение патологии

Аденокарцинома поджелудочной железы лечится с помощью химиотерапии, облучения и операции. Прогноз при таком диагнозе является неутешительным по причине необходимости удалять часть железы, отдельных сегментов желудка, селезенки и, кишечника. Химиотерапия редко помогает. Используются такие препараты, как «Фторурацил», таксаны и производные платины. Облучение раковой опухоли позволяет продлить жизнь пациента на несколько месяцев. Его назначают в послеоперационный период и часто сочетают с применением химиотерапевтических средств.

Прогноз при этом заболевании

Негативным прогностическим критерием является метастазирование в регионарные лимфоузлы. Чаще всего поражаются панкреатодуоденальные и мезентериальные узелки.

Прогноз при злокачественном новообразовании железы неутешительный. Пациенты живут от нескольких месяцев до 2 лет. Диагноз карциномы головки или тела поджелудочной является приговором и оканчивается летально даже для людей молодого возраста. Это обусловлено особенностями строения опухоли. Из-за нечетких краев даже операция в комплексе с химией и облучением не дает гарантии полного удаления раковых клеток, поэтому патология склонная к частым рецидивам. Этот вид опухоли крайне редко диагностируется на ранних стадиях.

Аденокарцинома поджелудочной железы

Аденокарцинома поджелудочной железы — злокачественная опухоль, на которую, по статистическим данным, приходится 80% от всех видов новообразований этого органа. По названию можно утверждать, что она происходит из железистых клеток, которые имеются в слизистой оболочке и среди эпителия выводных протоков.

Специалисты делят все раковые опухоли поджелудочной железы по отношению к эндокринному аппарату на:

• экзокринные (не связанные с продуцированием гормонов);
• эндокринные (влияющие на гормональный баланс).

Аденокарцинома входит в состав экзокринных раков. Если учитывать долю случаев этого вида новообразований в своей группе, то на нее приходится 95%. В клинической классификации ВОЗ 2010 года опухоль называется «протоковой аденокарциномой». Наиболее распространена среди пожилых мужчин с хроническим панкреатитом и алкогольной зависимостью. В МКБ-10 зарегистрирована под кодом C25 в классе злокачественных образований.

О чем говорит статистика?

Изучение заболеваемости показывает, что мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин. Наиболее высокая распространенность наблюдается среди населения северной и восточной части европейского континента (9 на 100 тысяч мужчин), в США и Японии – 7–9. Показатели смертности от аденокарциномы поджелудочной железы не отличаются от заболеваемости. Среди женщин в этих же странах он равен 3,8–6 на 100 тысяч.

В России по итогам 2012 года рак поджелудочной железы у мужчин занимает 10 место (3,2%), у женщин — тринадцатое (2,7%) среди злокачественных образований.

Изучение причинно-следственной связи объясняет эти особенности:

• низкой возможностью диагностики в указанных территориях;
• расовыми различиями;
• таким специфическим фактором, как особенности питания.

О важной роли факторов окружающей среды можно судить по росту заболеваемости мигрантов, прибывших из стран с низкой распространенностью патологии в зону неблагополучия. Через 10 лет проживания на новом месте у людей одной возрастной группы выявляется явный рост по сравнению с исторической родиной.

Факторы риска и вероятные причины патологии

Причины злокачественного поражения поджелудочной железы пока неизвестны, поэтому ученые предлагают достоверно выявленные факторы риска, изученные на большом количестве больных.

Наибольшее внимание уделяется:

1. Табакокурению – риск пропорционален «стажу» и интенсивности. Раковая опухоль в поджелудочной железе развивается у 2% курильщиков (в легких – у 10%). При табакокурении риск развития рака удваивается, эта причина доминирует у каждого четвертого пациента.
2. Особенностям питания – высказывается мнение о повышенной заболеваемости людей, употребляющих много продуктов животного происхождения, кофе и имеющих недостаток растительной клетчатки, овощей, фруктов. Однако, оно не считается достаточно обоснованным.
3. Ожирению, сахарному диабету II типа – наиболее правдоподобные факторы развития аденокарциномы. Риск возрастает по сравнению с людьми без диабета на 60% и сохраняется не менее 10 лет. Наиболее опасным считается возраст старше 50.
4. Хроническому панкреатиту – увеличивает риск аденокарциномы в 20 раз, независимо от формы воспаления. Наиболее подвержены пациенты, страдающие панкреатитом более пяти лет. Возникновение злокачественного роста объясняется разрастанием эпителия в протоках и ацинусах железы с одновременным нарушением процесса восстановления структуры органа.
5. Наследственному панкреатиту – занимает особое место, он увеличивает вероятность злокачественного перерождения в 50 раз. Хотя встречается у 2% пациентов. Причина связана с мутациями в гене PRSS1. У 40% больных с наследственной формой хронического панкреатита развивается аденокарцинома поджелудочной железы. Присоединение других перечисленных факторов значительно снижает возраст заболевших. В патогенезе основная роль отводится нарушенной инактивации фермента трипсиногена, за которую отвечает измененный ген. Это приводит к «самоперевариванию» клеток ацинусов.
6. Инфекции – установлена связь с перенесенным вирусным гепатитом и хеликобактерией. Микроорганизмы имеют значение не только как причина рака желудка и печени, но и в патологии поджелудочной железы.
7. Канцерогенное воздействие химических веществ, содержащих нафтиламин, бензидин, бензопирен, асбест, ацетиламинофлуорен на производствах, связанных с ядохимикатами, специалисты считают важным осложняющим фактором.

Перенесенные операции гастрэктомия и холецистэктомия (удаление желудка и желчного пузыря) пока не признаются за подтвержденные факторы риска. Но продолжают изучаться.

Как влияет наследственность?

Наличие в семье родственников с аденокарциномой поджелудочной железы считается предрасполагающим фактором. Истинная семейная форма проявляется у 5% больных. А степень риска учитывается поблизости кровного родства:

• если аденокарциномой болен один из родителей, братьев или сестер, то риск возрастает в 2,3 раза;
• при двух ближайших больных — в 6 раз;
• при трех — в 32 раза.

Протоковая аденокарцинома развивается на фоне различных генетических синдромов, не имеет общего вида пораженного генетического механизма или он пока не установлен. Наиболее часто выявляется:

• при атипичной невусной множественной меланоме;
• синдроме Пейтца-Егерса (разрастание в желудке, кишечнике гамартомных полипов — наростов из разных типов тканей);
• наследственном хроническом панкреатите и семейной аденокарциноме.

Характеристика протоковой аденокарциномы

Нормальные протоки поджелудочной железы выстилает эпителий кубического и низкого цилиндрического типа. В клетках:

• ядро находится в базальной зоне;
• нет скучивания;
• муцин не вырабатывается;
• редко наблюдается типичное деление митозом;
• нет усиленного цветового признака и укрупненных ядер.

На 5% по распространенности приходятся 7 смешанных форм протокового рака. Специалисты обращают внимание на неправильность суждения об эффективности лечения при суммировании результатов с аденокарциноматозной опухолью, поскольку смешанные виды опухоли протекают менее агрессивно, более характерны для женщин и отличаются лучшим прогнозом.

Протоковая аденокарцинома поджелудочной железы встречается в разных частях органа:

• в головке с частотой 75%;
• в теле — 18% случаев;
• в хвосте — у 7% пациентов.

Аденокарцинома и карцинома поджелудочной железы

Протоковая аденокарцинома — опухоль эпителиального происхождения, развивающаяся из клеток, выстилающих протоки поджелудочной железы. Процесс может затрагивать любую часть железы, но наиболее частой локализацией служит ее головка. Это одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний поджелудочной железы. Опухоль чрезвычайно злокачественна и в большинстве случаев приводит к летальному исходу. Ежегодно в США заболевает 44 000 человек, 38 000 погибает. Тенденция такова, что протоковая аденокарцинома в своей летальности вскоре может опередить смертность от рака груди и толстой кишки.

Чаще всего данное заболевание встречается в промежутке между 55 и 84 годами. Особую роль играет наследственная предрасположенность: риск заболеть возрастает на 40% у людей, имеющих трех и более родственников первой линии, двух — на 10% и на 6% при наличии одного такого родственника. Табакокурение, частое употребление алкоголя, хронический панкреатит, ожирение так же предрасполагают к этому заболеванию. Имеются данные о связи с сахарным диабетом II типа и инфицированием Helicobacter pylori.

Считается, что аденокарцинома в своем развитии имеет некоторую стадийность. Всё начинается с преинвазивной стадии — панкреатической интраэпителиальной неоплазии. Это поражение эпителия стимулируется накоплением генетических мутаций. Наиболее распространенной является мутация в онкогене K-ras (встречается в 90% случаев). Другими часто встречающимися нарушениями служат мутация в Her-2 и потеря антионкогенных свойств p16, p53 и SMAD4.

Макроскопически опухоль выглядит как неоднородная, склерозированная, грубая бело-желтая масса. Границы карциномы нечеткие, опухоль инфильтрирует окружающие ткани. Микроскопически практически во всех случаях определяется периневральная инвазия. Присутствуют сосудистые и лимфатические микрометастазы; часто обнаруживается некроз опухоли. Даже в тех случаях, когда аденокарцинома локализована, она имеет низкую степень дифференцировки, и ее очень сложно обнаружить на ранних, курабельных стадиях.

Стромальный компонент — опухолевое микроокружение — занимает около 70% всей массы опухоли. Строма слабо васкуляризована и обладает высоким интерстициальным давлением. Тем самым данные условия ведут к доминированию наиболее устойчивых, наиболее агрессивных субклонов. Эти субклоны резистентны к химиотерапии и хорошо адаптированы к экстремальным условиям. Таким образом, строма создает мощный барьер для эффективной лекарственной доставки и обеспечивает опухолевым клеткам стимулирующую среду.

Манифестация клинических симптомов происходит на более поздних стадиях, когда вероятность эффективного хирургического лечения составляет лишь 20%. Характер проявлений зависит от локализации патологического процесса. Как говорилось выше, наиболее часто поражается головка поджелудочной железы — в 60-70% случаев. Этой локализации присущи симптомы обтурации общего желчного протока: механическая желтуха, сопровождающаяся кожным зудом; ахоличный кал, темная моча. Присутствует и болевой синдром. В остальных случаях, при поражении тела и хвоста патогномоничным симптомом является наличие болей и потеря веса. Иногда аденокарцинома дебютирует как острый панкреатит. Среди общих симптомов также встречаются астения, анорексия, тошнота, рвота, диарея.

При подозрении на аденокарциному поджелудочной железы всем пациентам назначают исследование печеночного профиля. Маркером аденокарциномы служит CA 19-9, который повышается в 75-85% случаев, однако он недостаточно специфичен и не дает основания для постановки точного диагноза. Тем не менее, повышение данного маркера свидетельствует о рецидиве заболевания после оперативного лечения.

Золотым стандартом среди инструментальных методов исследования является компьютерная томография. Помимо этого диагностической ценностью обладают магнитно-резонансная холангиопанкреатография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, абдоминальное УЗИ, чрескожная чреспечёночная холангиография, эзофагогастродуоденоскопия. Целью исследований является выяснение степени распространения опухоли, инвазии в окружающие ткани, наличия метастазов. По поводу биопсии ведутся споры: считается, что вмешиваться нужно, если возникла обтурационная желтуха, либо в том случае, когда опухоль достигла существенных размеров или дала распространенные метастазы. В таком случае биопсия нужна для определения тактики химиотерапии.

Терапия аденокарциномы поджелудочной железы проводится комплексно. Наиболее обнадеживающим является хирургическое лечение. К сожалению, на момент выявления опухоль чаще всего достигает значительных размеров, прорастая в рядом расположенные сосуды, и радикальная операция становится невозможна. Исходя из этого, предлагают следующие критерии, наличие которых допускает возможность резектабельности: отсутствие метастазов; отсутствие или небольшое вовлечение в опухолевый процесс крупных сосудов; при вовлечении вен должна иметься возможность их реконструкции; пациент должен быть в состоянии перенести оперативное вмешательство. При поражении головки поджелудочной железы производят процедуру Whipple — панкреатодуоденэктомию. В случае поражения тела и хвоста проводят дистальную панкреатэктомию.

Химиотерапия проводится в двух вариантах: адъювантном и неоадъювантном. Неоадъювантная терапия позволяет уменьшить размеры опухоли, более четко разграничить здоровые и пораженные ткани, для того чтобы хирургическая операция имела больше шансов на успех. Адъювантная химиотерапия, согласно рекомендациям Национальной всеобщей онкологической сети, рекомендована пациентам, хорошо перенесшим резекцию. При нерезектабельной опухоли и отдаленных метастазах проводят паллиативную химиотерапию. Лучевая терапия — довольно неоднозначный метод лечения. Существуют различные данные об ее эффективности. В некоторых случаях вред, причиняемый здоровым тканям поджелудочной железы и окружающим органам превышает и без того незначительную эффективность. Однако иногда неоадъювантная лучевая терапия достаточно успешно уменьшает размеры опухоли, обеспечивая ее резектабельность.

Возлагаются большие надежды на таргетную и иммунную терапию. Активно изучаются методы воздействия на онкоген K-ras. Таргетное уменьшение размеров стромы снизит злокачественность и позволит с большей эффективностью проводить лечение аденокарциномы поджелудочной железы.

Разрабатываются вакцины, эффективность которых уже начали испытывать. Прогноз при протоковой аденокарциноме поджелудочной железы неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость достигает 7,2%. У прооперированных пациентов она может возрастать до 22%.

Источники

Devita Jr V. T., Lawrence T., Rosenberg S. A. Cancer: Principles & Practice of Oncology: Annual Advances in Oncology. – Lippincott Williams & Wilkins, 2012.

Pancreatic Ductal Adenocarcinoma [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.pancreapedia.org/reviews/pancreatic-ductal-adenocarcinoma, свободный. – Загл. с экрана.

Pancreatic Cancer Treatment (PDQ®)–Patient Version [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.cancer.gov/types/pancreatic/patient/pancreatic-treatment-pdq#section/_162, свободный. – Загл. с экрана.

Stark A. P. et al. Long-term survival in patients with pancreatic ductal adenocarcinoma //Surgery. – 2016. – Т. 159. – №. 6. – С. 1520-1527.

Причины и лечение аденокарциномы поджелудочной железы

Многие злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта имеют смертельные прогнозы. Аденокарцинома поджелудочной железы появляется и развивается стремительно. Клиническая симптоматика характеризуется стертой картиной. Дифференциальную диагностику проводят с помощью объективных, лабораторных и инструментальных методик. Лечение выполняется посредством химиотерапии, обучения и оперативного вмешательства.

Причины заболевания

Аденома поджелудочной железы способна малигнизировать из доброкачественной опухоли в аденокарциному при длительном игнорировании.

Аденокарцинома поджелудочной возникает в результате таких факторов:

• Наследственность. Генные и хромосомные патологии провоцируют перерождение клеток железы. Поэтому дети родителей, которым был установлен диагноз злокачественного новообразования поджелудочной, автоматически попадают в группу риска.
• Погрешности в диете. Употребление в пищу продуктов, обогащенных консервантами, красителями, усилителями вкуса и стабилизаторами провоцирует метаболические нарушения.
• Злокачественные новообразования, локализованные в других участках желудочно-кишечного тракта. Такие опухоли часто метастазируют, образуя очаги озлокачествления в поджелудочной.
• Воздействие на организм радиоактивного излучения. Когда его доза превышает граничный уровень, развиваются раковые опухоли различных локализаций.
• Хронический панкреатит. Персистирующее воспаление железы приводит к перерождению клеток.
• Сахарный диабет 1 и 2 типа. Это тяжелое эндокринологическое заболевание поражает ацинусы, приводя к инсулиновой недостаточности. Аутоиммунные механизмы способны запустить злокачественный процесс. Сама аденокарцинома относится к экзокринному раку, не связанному с синтезом гормонов.

Вернуться к оглавлению

Как проявляется патология?

Протоковая аденокарцинома поджелудочной железы сопровождается такой клинической симптоматикой:

• Болезненные ощущения в левой эпигастральной области. Носят режущий, опоясывающий характер.
• Диспепсия. Этот синдром проявляется постоянной тошнотой и рвотой, неприносящей облегчение. Возникает отрыжка воздухом или кислым содержимым желудка, чувство переполнения в брюшной полости.
• Персистирующая субфебрильная температура. Держится месяцами.
• Желтушность кожных покровов. Наступает вследствие обтурации опухолью общего панкреатодуоденального протока и накопления в крови билирубина.
• Появление на коже передней брюшной стенки характерных «поджелудочных пятен».
• Стремительное снижение массы тела за короткое время.
• Кожный зуд, характерный билирубиновой интоксикации.
• Отсутствие аппетита.
• Повышенная раздражительность.
• Неприятный запах изо рта.
• Развитие портальной гипертензии со скоплением избытка жидкости в брюшной полости.

Вернуться к оглавлению

Диагностические мероприятия

Карцинома поджелудочной железы диагностируется с помощью методов:

После общего осмотра больного назначается ряд процедур, среди которых сдача крови на анализы.

• Общий осмотр пациента:
  • Оценка внешнего вида больного, цвета его кожных покровов, особенности высыпаний.
  • Перкуссия, пальпация и аускультативные методы обследования.
• Исследование мочи.
• Копрограмма. В анализе кала находят повышенную концентрацию амилазы.
• Исследование крови:
  • Общий анализ. Этот лабораторный метод диагностики помогает установить наличие лейкоцитоза, ускорения оседания эритроцитов, тромбоцитопении, анемию смешанного типа.
  • Исследование на онкомаркеры.
  • Биохимия. Повышаются показатели билирубина, мочевины, креатинина, трансаминаз, падает общий белок.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с контрастом.
• УЗИ органов брюшной полости. Видны диффузные изменения в поджелудочной железе, ее увеличение и повышенная плотность краев. Определяются изменения в ближайших органах — в печени, селезенке.
• Компьютерная или магнитно-резонансная томография. Эти инструментальные методы обследования являются высокоточными. Они помогают установить окончательный диагноз.

Вернуться к оглавлению

Лечение патологии

Аденокарцинома поджелудочной железы лечится с помощью химиотерапии, облучения и операции. Прогноз при таком диагнозе является неутешительным по причине необходимости удалять часть железы, отдельных сегментов желудка, селезенки и, кишечника. Химиотерапия редко помогает. Используются такие препараты, как «Фторурацил», таксаны и производные платины. Облучение раковой опухоли позволяет продлить жизнь пациента на несколько месяцев. Его назначают в послеоперационный период и часто сочетают с применением химиотерапевтических средств.

Прогноз при этом заболевании

Негативным прогностическим критерием является метастазирование в регионарные лимфоузлы. Чаще всего поражаются панкреатодуоденальные и мезентериальные узелки.

Прогноз при злокачественном новообразовании железы неутешительный. Пациенты живут от нескольких месяцев до 2 лет. Диагноз карциномы головки или тела поджелудочной является приговором и оканчивается летально даже для людей молодого возраста. Это обусловлено особенностями строения опухоли. Из-за нечетких краев даже операция в комплексе с химией и облучением не дает гарантии полного удаления раковых клеток, поэтому патология склонная к частым рецидивам. Этот вид опухоли крайне редко диагностируется на ранних стадиях.