Подслизистый парапроктит

Подслизистый парапроктит

Инфекция развивается на месте внедрения микробной флоры, в подслизистом слое. Гной отслаивает слизистую оболочку от подлежащей мышечной стенки. Этот ограниченный абсцесс не вызывает тех резких пульсирующих болей, которые беспокоят больных при других формах парапроктитов. Боли при дефекации обычно также очень интенсивные. Дизурические расстройства почти не наблюдаются. Температура, как правило, не превышает 38°. При исследовании пальцем определяется ограниченное болезненное выпячивание на одной из стенок прямой кишки.

Если уже имеется гнойное расплавление тканей, то в центре определяется размягчение. Показан немедленный разрез. Самостоятельно эти гнойники вскрываются чаще всего в наиболее выстоящей точке выпячивания. Но гной может найти себе путь вниз и перфорировать переходную складку или свищ может открыться в коже, окружающей задний проход.

Лечение острых парапроктитов может быть консервативным и активным хирургическим. Принципиально правильным нужно считать наиболее раннее хирургическое вмешательство при преобладающем большинстве острых парапроктитов.

У отдельных больных в начале заболевания при начинающейся инфильтрации тканей, окружающих задний проход, можно применять консервативное лечение. В ранних стадиях седалищно-прямокишечных и тазово-прямокишечных парапроктитов при начинающейся глубокой инфильтрации тканей без явлений размягчения и при отсутствии других признаков гнойного расплавления тканей показано консервативное лечение. Оно заключается в следующем: днем сидячие теплые ванны и грелку, а на ночь согревающий компресс на область промежности, лекарственные клизмы в подогретом виде 2—3 раза в день одного из следующих составов: 200 000—300 000 ЕД колимицина в 10 мл физиологического раствора, 10—20 мл 1—2% раствора колларгола или протаргола, 30 мл 0,5% раствора ихтиола, 30 мл риванола 1 :500, 1 : 1000.

Можно применять поясничную новокаиновую блокаду, антибиотики внутримышечно, а также местный новокаиново-стрептомициновый блок — инфильтрация ткангй в окружности воспалительного очага.

При подкожной локализации воспалительного процесса обкалывание делается непосредственно со стороны кожи. При глубоком расположении очага проводятся инъекции под контролем пальца, введенного в прямую кишку. Уколы делают в 5—6 см от заднего прохода так, чтобы игла прошла снаружи от наружного сфинктера.

Во время консервативного лечения парапроктита больному должен быть предписан строгий постельный режим. Диета не должна содержать острых, раздражающих или грубых видов пищи. В то же время нельзя допускать длительную задержку стула. Лучше пользоваться очистительными клизмами из слабого раствора марганцовокислого калия чем слабительными средствами.

Оперативное лечение острого парапроктита показано каждый раз, когда имеются быстро прогрессирующее течение, высокая общая температура, резкие боли в области заднего прохода или в прямой кишке и выраженный инфильтрат. Первая же бессонная ночь, как и при других гнойных процессах, служит безусловным показанием к разрезу. Нет необходимости ждать, когда появятся все признаки нагноения и главнейший из них — размягчение инфильтрата. Большинство больных приходит к врачу с уже выраженными явлениями острого парапроктита, и оперативное лечение, как правило, должно предприниматься немедленно, безотлагательно. К сожалению, это правило не всегда выполняется даже в высококвалифицированных лечебных учреждениях.

Какой вид обезболивания применить при операции по поводу острого парапроктита? Можно пользоваться местной инфильтрационной анестезией. Она наиболее показана при поверхностных подкожных парапроктитах. По А. В. Вишневскому, растворы новокаина являются слабыми раздражителями нервной системы и вызывают благоприятную трофическую реакцию тканей, особенно при воспалительных явлениях. Если необходимо вскрыть со стороны прямой кишки высоко расположенный гнойник, то применение местной анестезии затруднительно. Новокаиновый инфильтрат скрадывает глубоко расположенный гнойник, и ориентация во время операции становится более затруднительной.

Поэтому для вскрытия седалищно-прямокишечных, тазово-прямокишечных парапроктитов и абсцессов дугласова пространства мы всегда пользуемся наркозом, преимущественно в виде эфирного или хлорэтилового оглушения. Спинномозговую анестезию не следует применять для вскрытия парапроктита. Этот вид обезболивания сам по себе связан с некоторыми осложнениями. Близкое расположение септического очага также может таить в себе опасность.

При подкожных парапроктитах разрез делается непосредственно над очагом размягчения в центре инфильтрата. Различные авторы придают большое значение направлению разреза, обработке кожных краев и гнойной полости. Радиальное направление разреза считается нецелесообразным, так как при нем можно повредить волокна сфинктера. При параанальном парапроктите эта предосторожность не имеет значения, так как гной находится непосредственно в подкожной клетчатке и вскрывать нужно только кожу. В конфликт с наружным сфинктером при этом вступать не приходится. Но в другом отношении радиальные разрезы следует считать нецелесообразными.

При разрезе может выясниться, что имеются затеки гноя в окружности прямой кишки. Нужно их вскрыть. Необходимо разрез расширить. Имея в виду это обстоятельство, лучше сразу разрез делать над инфильтратом не в радиальном направлении, а в виде полудуги, параллельно волокнам наружного сфинктера. В литературе нет сообщений о том, чтобы у больных вследствие полулунных разрезов и нарушения иннервации наружного сфинктера наступала несостоятельность этой мышцы. При небольших ограниченных, особенно маргинальных, гнойниках вполне допустимы разрезы в радиальном направлении.

Подслизистый парапроктит

В зависимости от локализации парапроктит делят на четыре основных вида. Подслизистый парапроктит является самым легким из них. Он развивается в подслизистом слое прямой кишки над зубчатой линией.

Встречается данный вид заболевания не так часто, не более чем у 6% людей с гнойными заболеваниями околопрямокишечной клетчатки.

Симптомы и признаки

Подслизистый парапроктит не имеет ярко выраженной симптоматики. Вначале заболевание очень напоминает обычную простуду. Его первыми симптомами является:

  • незначительное повышение температуры;
  • общее недомогание;
  • головная боль;
  • повышенная утомляемость.
Читать еще:  Операция при парапроктите

Однако совсем скоро больного начинают беспокоить умеренные боли, которые обычно усиливаются при опорожнении кишечника. Именно несильно выраженные болевые ощущения являются причиной того, что многие пытаются справиться с болезнью самостоятельно.

Параллельно с наполнением гнойника боли усиливаются, становятся более яркими. Когда происходит самопроизвольное вскрытие абсцесса, болевые ощущения исчезают, также пропадают и другие симптомы болезни.

Сколько видов геморроя существует? Обзор всех форм заболевания.

Как грамотно избавиться от кровотечения при геморрое? Читайте тут.

Диагностика заболевания

При подозрении на наличие подслизистого парапроктита обращаются к проктологу. Для диагностики заболевания используют следующие методы:

  1. Прежде всего, доктор проведет опрос больного. Анамнестические данные помогут поставить более точный диагноз и выявить болезни, которые могли бы стать причиной развития парапроктита – анальные трещины, частые запоры, геморрой, острые или хронические инфекции и т.д.
  2. Далее специалист проведет визуальный осмотр. При подслизистом парапроктите обычно внешний вид областей возле анального отверстия остается без изменений – кожа ануса выглядит как обычно, гнойник не заметен. Внешние проявления болезни обнаруживаются лишь в том случае, когда гной опускается вниз и переходит на подкожную клетчатку, при этом можно заметить отек возле заднего прохода.
  3. Основной метод, который безошибочно позволяет поставить диагноз – это пальцевое обследование прямой кишки. Как правило, выбухание абсцесса в ее просвет довольно выражено и специалисту обнаружить его не составляет труда. Если гнойное расплавление тканей уже имеется, в центре замечается размягчение.

Инструментальные методы диагностики обычно не требуются.

Особенности лечения

Острый подслизистый парапроктит является единственной формой болезни, при которой может произойти самоизлечение. Однако это случается не всегда. При самопроизвольном прорыве гнойника в просвет кишки его содержимое не только может выйти наружу, нередко оно распространяется в ткани и становится причиной новых абсцессов. Также не исключена вероятность открытия свища в коже, которая окружает задний проход.

Предотвратить распространение гноя и образование свища способна только операция. Показаниями к ее проведению являются симптомы болезни. При подслизистом парапроктите, как правило, назначается срочная операция. Противопоказаний к ее проведению не так уж и много, это:

  • тяжелые заболевания печени, сердечнососудистой системы;
  • стадия обострения некоторых хронических заболеваний;
  • тяжелое общее состояние больного.

Хирургическое лечение парапроктита заключается в рассечении гнойника, устранении гноя, дренировании гнойной области. Обезболивание может быть как местным, так и общим, однако последнее используют чаще. Во время операции:

  1. В задний проход вводят операционный аноскоп или ректальное зеркало. С его помощью устанавливают место размещения абсцесса, ориентируясь на точку самого большого выпячивания стенки кишки.
  2. Далее через прямую кишку производят рассечение слизистой оболочки на области наибольшего ее выпячивания, удаляют гной.
  3. После этого полость гнойника рыхло тампонируется. Тампон в ней оставляется для дренирования раны, иначе говоря, для того, чтобы обеспечить хороший отток гнойного содержимого. Поскольку регенеративные процессы в слизистой проходят намного быстрей, нежели в других тканях, в глубине раны может остаться инфекция, которая впоследствии приведет к рецидиву заболевания. Дренаж, оставленный после хирургического лечения на несколько дней, не дает поверхностным тканям быстро зажить, в результате рана затягивается полностью.

Послеоперационный период

Обычно после операции боли держаться от 2 до 4 суток. Если они очень интенсивные и доставляют страдания больному, доктор может назначить обезболивающие средства.

В послеоперационный период не исключено поднятие температуры тела. Обычно она нормализируется достаточно быстро. Если же этого не происходит и высокая температура держится довольно долго, выполняется исследование содержимого раны и после этого при необходимости назначается лечение.

Сразу после операции на область промежности накладывается повязка. Впоследствии проходит ежедневная ее смена. Перевязки часто сочетают с сидячими ванночками, для их приготовления используют раствор перманганата калия.

В большинстве случаев в первые пару суток после оперативного вмешательства больному рекомендуют соблюдать диету. Рацион в течение данного периода должен состоять лишь их хорошо усваивающейся, максимально легкой пищи. Из меню полностью исключаются продукты, способные раздражать кишечник, провоцировать запоры и приводить к метеоризму. Прежде всего, пациентам стоит отказаться от копченостей, слишком соленого, кислого, острого, сырых фруктов и овощей, газированных напитков.

В стационаре больной в зависимости от общего состояния и процесса заживления послеоперационной раны может находиться от 2 дней до недели. Далее пациента выписывают домой. В домашних условиях человеку, прооперированному по поводу подслизистого парапроктита, обычно рекомендуют в течение нескольких недель ежедневно делать сидячие ванночки с раствором марганцовки или настоями лекарственных трав (ромашки, календулы). Кроме этого нужно тщательно следить за личной гигиеной и предпринимать необходимые меры для предотвращения запоров. Полное заживление, а, следовательно, и выздоровление, как правило, наступает через 3-4 недели после хирургического лечения.

Подслизистый парапроктит: симптомы и лечение

Что вы знаете о подслизистом парапроктите? Симптомы, лечение этого недуга отличают его от других абсцессов. Гнойник незаметен снаружи и больные, зная, как выглядит настоящий парапроктит, списывают недомогание и боли на другие проктологические проблемы, затягивая тем самым обращение к врачу и ставя под угрозу свое здоровье.

Читать еще:  Парапроктит, лечение без операции

Парапроктит — это воспалительное заболевание клетчатки, расположенной в непосредственной близости к прямой кишке. Причиной заболевания является инфекция, которая попадая в «стерильные» условия, начинает усиленно размножаться, вызывая воспаление и нагноение тканей, по мере гнойного расплавления которых формируется гнойник. Это и есть абсцесс параректальной клетчатки, морфологическое проявление заболевания, называемого парапроктит.
По месту расположения гнойника по отношению к прямой кишке и тканям, окружающим ее, парапроктит подразделяют на несколько видов, одним из которых является подслизистый парапроктит.

Симптомы парапроктита подслизистой локализации

Частота подслизистого парапроктита среди всех больных с абсцессами прямой кишки составляет всего 2-6 %, что объяснятся умеренной симптоматикой и возможностью самоизлечения.

Начало парапроктита выглядит как обычное инфекционное заболевание, проявляющееся общим недомоганием, повышенной утомляемостью, ломотой в мышцах, головной болью. Температура тела повышается незначительно и держится в пределах субфебрилитета. От обычной простуды подслизистый парапроктит отличают ректальные симптомы, усиливающиеся, несмотря на лечение домашними средствами.

Для подслизистой локализации гнойника характерна умеренная боль в области прямой кишки, которая нарастает при опорожнении кишечника. Именно фактор отсутствия сильной боли становится причиной того, что больные пытаются справиться с ситуацией самостоятельно.

По мере наполнения гнойника болевые ощущения становятся более яркими, но когда гнойное содержимое прорывает слизистую и выходит в просвет прямой кишки, они стихают. Из анального отверстия выделяется гной, иногда с примесью крови, с этого момента начинается выздоровление.

Подслизистый абсцесс прямой кишки — единственная форма заболевания, при которой возможно самоизлечение. Однако, несмотря на это, единственный способ гарантированного излечения парапрокт

Для подслизистой локализации гнойника характерна умеренная боль в области прямой кишки, которая нарастает при опорожнении кишечника. Именно фактор отсутствия сильной боли становится причиной того, что больные пытаются справиться с ситуацией самостоятельно.

По мере наполнения гнойника болевые ощущения становятся более яркими, но когда гнойное содержимое прорывает слизистую и выходит в просвет прямой кишки, они стихают. Из анального отверстия выделяется гной, иногда с примесью крови, с этого момента начинается выздоровление.

Подслизистый абсцесс прямой кишки — единственная форма заболевания, при которой возможно самоизлечение. Однако, несмотря на это, единственный способ гарантированного излечения парапроктита — операция. При возникновении симптомов парапроктита, лечение заключается во вскрытии гнойника, поскольку гной может не только найти путь наружу, но и распространиться в более глубокие ткани, положив начало абсцессам тазовой клетчатки.

Как выглядит парапроктит?

Наличие подслизистого абсцесса не влияет на внешний вид перианальной области. Гнойник не виден снаружи, кожа вокруг ануса не изменена. При исследовании пальцем прямой кишки, обнаруживается выбухание и резкая болезненность одной из ее стенок. Других исследований не требуется, но если можно было бы посмотреть, как выглядит парапроктит, скорее всего, слизистая прямой кишки в месте его расположения была бы синюшно-красной и отечной, и сквозь нее просвечивалось бы беловатое содержимое абсцесса.

Операция при парапроктите подслизистой локализации

Показание к операции при подслизистом парапроктите — симптомы. Лечение должно проводиться обязательно, поскольку оно способно предотвратить распространение гноя и формирование свища.

Итак, есть диагноз : абсцесс прямой кишки, он же парапроктит. Операция заключается в рассечении гнойника, удалении гноя и дренировании гнойной полости. Обезболивание местное. В анальный проход вводится ректальное зеркало или операционный аноскоп. С его помощью, ориентируясь на точку наибольшего выпячивания стенки прямой кишки, устанавливается место расположения гнойника. Слизистая разрезается в продольном направлении, гной удаляется, полость абсцесса рыхло тампонируется, швы на рану не накладываются.

Зачем в полости абсцесса оставляют тампон? Это необходимо для дренирования раны, то есть обеспечения хорошего оттока гнойного содержимого. Регенерация слизистой идет быстрее, чем в других тканях и в глубине может остаться инфекция, способная стать причиной рецидива парапроктита. Оставленный после операции на 3-4 дня дренаж, предотвращает быстрое поверхностное заживление, и послеоперационная рана затягивается полностью.

Парапроктит

Интерсфинктерное пространство расположено между наружным и внутренним сфинктерами прямой кишки.

Подслизистое пространство находится между внутренним сфинктером и анальной слизистой оболочкой. В области зубчатой линии слизистая оболочка фиксирована к внутреннему сфинктеру связкой Паркса, выше которой расположено внутреннее геморроидальное сплетение.

Поверхностное постанальное пространство расположено между анально-копчиковой связкой и кожей.

Глубокое постанальное пространство ограничено анально-копчиковой связкой и анально – копчиковым швом. Оба постанальные пространства сообщаются с ишиоректальными, что создает возможность формирования в этой зоне подковообразных абсцессов.

Супралеваторные пространства представляют собой промежуток между леваторами (снизу) и тазовой брюшиной (сверху). Медиально оба они ограничены прямой кишкой, а латерально – запирательной фасцией. Позадипрямокишечное пространство локализовано между собственной фасцией прямой кишки и пресакральной фасцией.

Острый парапроктит

Острый парапроктит – острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки.

Этиология и патогенез

Острые парапроктиты возникают вследствие внедрения инфекции в клетчатку, окружающую прямую кишку. Источником является инфицирование анальных желёз. Через дефект эпителия инфекция проникает в толщу стенки кишки, задерживается в лимфатических сосудах или узлах окружающей клетчатки и дает начало острому воспалительному процессу. Иногда инородное тело — рыбья кость, игла — внедряется через стенку кишки в ампулярном отделе и вызывает парапроктит. В редких случаях инфекция переносится метастатическим путем гематогенно или лимфогенно.

Читать еще:  Мазь Вишневского при парапроктите

Дефект слизистой оболочки прямой кишки при анальной трещине или травме геморроидального узла может являться воротами для внедрения инфекции. Определенную роль в возникновении парапроктита играют неспецифические воспалительные заболевания прямой кишки. Воспаление околопрямокишечной клетчатки может развиться при заболеваниях предстательной железы, уретры, органов женской половой сферы, при остеомиелите костей таза.

Болезнь редко развивается у детей и стариков. В 70% случаев болеют мужчины и в 30% – женщины. Возможно, что более высокая заболеваемость парапроктитом у мужчин объясняется большей частотой поражения геморроем и другими заболеваниями прямой кишки. Второе объяснение сводится к различиям в анатомии клетчаточных пространств малого таза. У мужчин объём клетчаточных пространств больше, что создает дополнительные условия для развития инфекции. Кроме того, у мужчин неподатливые стенки таза и отсутствие легко смещающихся органов препятствуют спаданию и закрытию гнойных полостей.

Возбудителем инфекции в большинстве случаев является смешанная микрофлора. Чаще всего высевается кишечная палочка в сочетании со стафилококками и стрептококками (90% случаев). Такой парапроктит называют неспецифическим, обычным или банальным. Кроме того, из гноя могут быть выделены анаэробы, которые не вызывают клинических проявлений. Вместе с тем анаэробная инфекция может проявляться в виде обширной флегмоны и анаэробного сепсиса. Специфические парапроктиты, вызываемые микобактериями туберкулеза, актиномицетами, бледной спирохетой, встречаются редко.

Классификация

В литературе приводится много классификаций острого парапроктита, в которых гнойники делятся по анатомической локализации, глубине распространения и характеру течения инфекции, по происхождению из определённой группы крипт и т.д.

Наиболее приемлемыми для практической работы являются классификации, в основу которых положены клинические проявления острого парапроктита, характер возбудителя, а также анатомо-топографическое расположение гнойника.

По клинике и анатомо-топографическому расположению гнойника (рис. 3, 4):

  • подкожный;
  • подслизистый;
  • ишиоректальный (седалищно-прямокишечный);
  • пельвиоректальный (тазово-прямокишечный);
  • ретроректальный (позадипрямокишечный).

Рис. 3. Схема расположения наиболее часто встречающихся гнойников: 1 – подкожный; 2 – подслизистый; 3 – ишиоректальный (седалищно-прямокишечный); 4 – пельвиоректальный (тазово-прямокишечный)

Рис. 4. Ретроректальный (позадипрямокишечный) парапроктит

По характеру возбудителя:

  • неспецифический;
  • анаэробный;
  • сифилитический;
  • туберкулезный;
  • актиномикотический и т.д.

По локализации крипты, вовлечённой в процесс воспаления, парапроктит может быть задним, передним или боковым. На первом месте по частоте стоит задний парапроктит, на втором – передний, реже всего поражаются крипты на боковых стенках. Более частое поражение крипт по задней стенке можно объяснить тем, что задние крипты более глубокие и хуже дренируются, чаще травмируются твёрдым калом из-за более жёсткой фиксации стенки кишки по задней полуокружности, а также тем, что в задних криптах открывается значительно больше протоков анальных желез.

Клиническая картина

При остром парапроктите, как и при любом другом остром воспалительном процессе, возникают нарушения общего состояния и симптомы интоксикации: повышение температуры тела, расстройство сна, снижение работоспособности, потеря аппетита и т.д.

Заболевание начинается внезапно, носит острый характер и только при подслизистых и специфических парапроктитах развивается медленно, иногда незаметно для больного. При остром начале температура тела повышается до 38–39°С, а изменения со стороны крови в основном проявляются повышением скорости оседания эритроцитов и увеличением количества лейкоцитов.

Характерными признаками острого парапроктита являются: боли в области заднего прохода и прямой кишки, нарушения акта дефекации (запоры, поносы), задержка мочеиспускания, иррадиация болей в нижнюю половину живота, бедра и половые органы. Наличие тех или иных симптомов, а также степень их выраженности зависит от локализации воспалительного процесса, распространенности его, характера возбудителя и реактивности организма.

Подкожный парапроктит. Эта форма встречается наиболее часто. При ней возникают острые и быстро нарастающие боли в области заднего прохода, промежности. Они носят пульсирующий характер, усиливаются при движении, напряжении брюшного пресса, кашле, акте дефекации. Могут наблюдаться дизурические явления, задержка стула. Температура тела достигает 38–39°С. При осмотре отмечаются гиперемия кожи промежности на стороне поражения, сглаживание складок у заднего прохода. Последний деформируется, становится щелевидным. Пальпация перианальной области резко болезненна, часто определяется флюктуация. Пальцевое исследование прямой кишки сопровождается усилением болей и позволяет выявить размеры инфильтрата и его верхнюю границу.

Подслизистый парапроктит. Встречается реже подкожного и составляет 2–6% всех форм острого парапроктита. Клинически он протекает более легко. Основные жалобы больных – это умеренно выраженные боли в области прямой кишки, которые усиливаются во время акта дефекации Температура тела субфебрильная. При осмотре местные изменения не обнаруживаются, однако если гнойник опустился ниже гребешковой линии и переходит на подкожную клетчатку (подкожно-подслизистый парапроктит), то выявляется отёк перианальной области. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить болезненное образование округлой формы и тугоэластической консистенции, которое располагается выше гребешковой линии в подслизистом слое.

Интерсфинктерный парапроктит. В отечественной литературе этот вид упоминается редко. Впервые описан Эйзенхаммером, подразделившим эту локализацию абсцесса на высокий и низкий типы. Встречается в 2–5% наблюдений. Источником всегда является пораженная анальная крипта. Больные жалуются преимущественно на анальный дискомфорт и ложные позывы на дефекацию. Локально определяется плотный болезненный инфильтрат, деформирующий анальный канал. Отличается от подслизистого парапроктита наличием между полостью абсцесса и анальной слизистой оболочкой порции внутреннего сфинктера. При пальцевом исследовании возможно ощущение пальпируемого конгломерата тромбированных внутренних геморроидальных узлов. Сомнения развеиваются при выполнении аноскопии или ректоскопии. Общая симптоматика выражена умеренно.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector