Классификация панкреатитов

Классификация и виды панкреатитов

Классификации и виды панкреатитов — общепринятые виды и подформы недуга, которые используют в медицинской практике для постановки диагноза. Панкреатит — это заболевание воспалительного характера, при котором поражается поджелудочная железа. В медицинской практике чаще всего обнаруживается, что заболевание формируется под воздействием злоупотребления вредными привычками и плохого питания.

Общая классификация

Клиницисты выделяют формы развития панкреатита, которыми пользуются на практике:

Каждый тип имеет свои симптомы, показатели и принципы лечения.

В рамках первой Международной конференции в Марселе участники определили 5 основных разновидностей патологии. При составлении классификации учёные опирались на степень поражения органа. В результате были выведены такие разновидности:

  • острый;
  • рецидивирующий острый;
  • хронический;
  • обструктивный;
  • кальцифицирующий.

Через несколько лет к этим видам добавились ещё два подвида хронической формы патологии — обструктивный и необструктивный панкреатиты. И уже в 1988 году на конгрессе в Риме доктора определили современный вид классификации:

  • кальцифицирующий — часто диагностируется, формируется из-за излишнего употребления алкоголя;
  • обструктивный — характеризуется полным или частичным поражением главного протока;
  • воспалённый — диагностируется довольно редко, может привести к серьёзным осложнениям, например, инфаркт селезёнки, тромбофлебиты, флеботромбозы;
  • фиброз поджелудочной — патология грозит аномальным сгущением панкреатического секрета.

Классификация острого панкреатита

Классификация острого панкреатита имеет несколько разновидностей. Клиницисты разделяют заболевание по определённым характеристикам.

По тяжести патологии выделяют:

По масштабу и характеру поражения железы определено 5 видов панкреатита:

  • отёчный;
  • стерильный панкреонекроз;
  • инфицированный;
  • панкреатогенный абсцесс;
  • псевдокиста.

Также для определения точного заболевания медики вывели причинную классификацию. Острый панкреатит при этом разделяется на пищевой, билиарный, гастрогенный, ишемический, инфекционный, токсико-аллергический, врождённый и травматический.

Для быстрого определения степени тяжести острого типа патологии, доктора выделяют клинические формы заболевания:

  • интерстициальная — отёк поджелудочной и клетчатки;
  • некротическая — серьёзное воспаление с осложнениями.

Классификация хронического панкреатита

Хронический тип заболевания встречается намного чаще. Он характеризуется специфическими симптомами, которые могут угасать и снова проявляться. Клиницисты выделяют несколько разновидностей недуга по разным критериям. Классификация хронического панкреатита по морфологическому признаку:

Хроническое заболевание разделяется на 2 стадии — обострение и ремиссия. Опираясь на частоту повторных воспалений, клиницисты определили виды хронического панкреатита:

  • редкие рецидивы;
  • частые рецидивы;
  • персистирующий (постоянные симптомы).

Хронический панкреатит характеризуется на практике разными симптомами, под влиянием которых создана ещё одна систематизация видов. В зависимости от доминирующего признака выделяют такие недуги:

  • болевой;
  • гипосекреторный;
  • ипохондрический;
  • латентный;
  • сочетанный.

Острый панкреатит и хронический имеют определённые причины, которые формируют заболевание. Поэтому по этиологическому фактору классификация этих двух видов недуга немного похожа:

  • билиарнозависимый;
  • алкогольный;
  • дисметаболический;
  • инфекционный;
  • лекарственный;
  • идиопатический.

Классификация хронических панкреатитов также составлена по форме осложнений. По этому принципу медики выделяют 5 форм заболевания:

  • инфекционный — развивается абсцесс, холангит;
  • воспалительный — прогрессирует почечная недостаточность, киста, кровотечение из ЖКТ;
  • портальная гипертензия — сдавление воротной вены;
  • эндокринный — формируется сахарный диабет, гипогликемия;
  • сбой в оттоке желчи.

Классификация по редакции В.Т. Ивашкина

В результате развития недуга и проявления новых причин заболевания виды панкреатитов, которые выделены учёным Ивашкиным, считаются устаревшими по признаку этиологии. Доктор предложил полную классификацию недуга, которая разделялась по многим факторам и позволяла медикам составить точный диагноз.

Форма развития недуга бывает разная. В связи с этим доктор выделил отдельный раздел классификации под разновидности панкреатита по строению:

  • интерстициально-отёчный;
  • паренхиматозный;
  • индуративный;
  • гиперпластический;
  • кистозный.

По признакам недуга выделили:

  • болевой вариант;
  • гипосекреторный;
  • астено-невротический или ипохондрический;
  • латентный;
  • сочетанный.

По силе протекания недуга:

  • редкие повторы воспалений;
  • частые повторы;
  • персистирующий.

По причине проявления патологии:

  • билиарнозависимый;
  • алкогольный;
  • дисметаболический;
  • инфекционный;
  • лекарственный;
  • идиопатический.

Разновидности патологии, связанные с осложнениями:

  • нарушения оттока желчи;
  • портальная гипертензия;
  • инфекционные болезни;
  • воспалительные нарушения;
  • эндокринные недуги.

Классификация панкреатита по редакции Я.С. Циммермана

По этиологическому признаку доктор Циммерман выделил два типа заболевания — первичный и вторичный, в которых определены более точные причины формирования патологии:

  • алкоголь;
  • наследственность;
  • лекарства;
  • ишемический;
  • идиопатический;
  • холепанкреатит;
  • хронический гепатит и цирроз печени;
  • дуоденальный недуг;
  • паразитарная инвазия;
  • гиперпаратиреоидизм;
  • муковисцидоз;
  • гемохроматоз;
  • эпидемический паротит;
  • болезнь Крона и неспецифический язвенный колит;
  • аллергии.

Хронический и острый панкреатит имеет особенные показатели в клиническом проявлении, поэтому медик выделил такие разновидности:

  • с временной болью;
  • с постоянной болью;

По морфологическому показателю:

  • кальцифицирующий;
  • обструктивный;
  • инфильтративно-фиброзный;
  • индуративный.

Функциональность органа также повлияла на классификацию. Поэтому выделены такие виды:

  • гиперсекреторный тип;
  • гипосекреторный тип;
  • обтурационный тип;
  • дуктулярный тип;
  • гиперинсулинизм;
  • гипофункция инсулярного аппарата.

Болезнь может протекать в трёх разных стадиях:

Заболевание характеризуется определёнными осложнениями, которые также послужили причиной для формирования классификации:

  • ранние: желтуха, гипертензия, кровотечения в кишечнике, ретенционные кисты и псевдокисты;
  • поздние: стеаторея, дуоденальный стеноз, энцефалопатия, анемия, локальные инфекции, артериопатия нижних конечностей, остеомаляция.

В работе клиницисты используют только несколько наиболее распространённых классификаций недуга.

Читать еще:  Боли в животе и поджелудочной железе при панкреатите

Виды панкреатита

Виды панкреатита. Разбираемся в вопросе, какие виды панкреатита встречаются, их описание и проявления.

Классификаций панкреатита существует много. По упрощенной классификации можно выделить следующие виды панкреатита:

Виды панкреатита

  1. АЛКОГОЛЬНЫЙ ПАНКРЕАТИТ Читайте также по теме: Алкоголь при панкреатите
  2. БИЛИАРНЫЙ ПАНКРЕАТИТ
  3. ДЕСТРУКТИВНЫЙ ПАНКРЕАТИТ
  4. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
  5. ПАРЕНХИМАТОЗНЫЙ ПАНКРЕАТИТ
  6. ПСЕВДОТУМОРОЗНЫЙ ПАНКРЕАТИТ
  7. ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПАНКРЕАТИТ
  8. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
  9. РЕАКТИВНЫЙ ПАНКРЕАТИТ
  • Реактивный панкреатит у ребенка

Виды панкреатита.
Международная классификация заболеваний поджелудочной железы.

Заболевания поджелудочной железы (МКБ-10)

  • К 85 Острые панкреатиты

— Абсцесс поджелудочной железы
— Некроз поджелудочной железы (острый, инфекционный)
— Панкреатит (острый, рецидивирующий, геморрагический, подострый, гнойный).

  • К 86 Другие болезни поджелудочной железы
  • К 86.0. Алкогольный хронический панкреатит
  • К 86.1. Другие формы хронического панкреатита
  • К 86.2. Киста поджелудочной железы
  • К 83.3. Псевдокиста поджелудочной железы
  • К 86.8. Другие заболевания поджелудочной железы
  • К 90.1. Панкреатическая стеаторея

В основу современной классификации панкреатитов положена Международная Марсельская классификация, которая выделяет пять основных групп панкреатитов: острый, острый рецидивирующий (с клиническим и биологическим восстановлением поджелудочной железы), хронический рецидивирующий (хронический панкреатит с острыми атаками, подобными острому панкреатиту с неполным восстановлением ткани поджелудочной железы), обструктивный (с наличием камней, стриктур, окклюзии и расширений в протоковой системе железы) и необструктивный хронический (с анатомическими и функциональными поражениями поджелудочной железы) и как разновидность необструктивного хронического — кальцифицирующий — панкреатит с отложением кальцинатов в местах предшествующих мелких панкреонекрозов.

На II Международном симпозиуме по проблеме панкреатита, состоявшемся в Марселе в 1983 г., были выделены два клинико-морфологических варианта хронического панкреатита.

В качестве самостоятельной формы 1-го варианта хронического необструктивного панкреатита выделен хронический кальцифицирующий панкреатит, патогенез которого связан с деструкцией, чаще панкреонекрозом и последующей кальцификацией паренхимы поджелудочной железы. Данный вид панкреатита является необструктивным, поскольку кальцинаты расположены вне протоков поджелудочной железы в отличие от хронического обструктивного (кальцифицирующего) панкреатита, когда камни находятся в протоках поджелудочной железы.

Основными этиологическими факторами хронического кальцифицирующего (необструктивного) панкреатита являются злоупотребление алкоголем либо аденоматоз паращитовидных желез, сопровождающийся повышением уровня в крови паратгормона и кальция.

Учитывая этиологические факторы, которые обычно сопровождают эту форму панкреатита, перед врачом стоит делема в выборе тактики лечения больного: хирургическая резекция головки поджелудочной железы с последующим развитием экзокринной недостаточности либо выжидательная тактика, которая может быть весьма рискованной, так как эта форма заболевания склонна к обострению и осложнениям (панкреонекрозам), угрожающим жизни больного.

Отличие острого, острого рецидивирующего и хронического рецидивирующего панкреатита (острой атаки хронического панкреатита) состоит в том, что после острого панкреатита происходит полное восстановление ткани поджелудочной железы. Хронический рецидивирующий панкреатит сопровождается остаточными структурно-функциональными нарушениями. Таким образом, все формы хронического панкреатита вызывают необратимые изменения.

В 1988 г. на конгрессе гастроэнтерологов в Риме в Марсельскую классификацию были внесены уточнения, и ее стали называть Марсельско-Римской. В течение года эту классификацию дорабатывала группа ведущих панкреатологов мира, после чего она была опубликована. Отличием этой классификации от Марсельской является отсутствие понятий острый рецидивирующий и хронический рецидивирующий панкреатит. При этом ученые-панкреатологи исходили из того, что этиология, патогенез, патоморфология, клиника, диагностика и лечение острого и острого рецидивирующего панкреатитов сходны, т.е. нет необходимости выделять острый рецидивирующий панкреатит как самостоятельный вариант заболевания. Хронический рецидивирующий и хронический панкреатит объединены в единое понятие «хронический панкреатит», так как они являются стадиями одного процесса.

Основные формы хронического панкреатита.
Современная Марсельско-Римская классификация (1989)

В классификации в качестве самостоятельных форм хронического панкреатита выделены ретенционные кисты и псевдокисты поджелудочной железы, а также абсцессы органа, хотя чаще в литературе их трактуют как осложнения панкреатита.

Формулирование диагноза панкреатита по Марсельско-Римской классификации в пересмотре 1989 г. требует проведения морфологического исследования поджелудочной железы, ЭРХПГ. Эти методы, особенно первый, на практике мало доступны. Поэтому, несмотря на явные достоинства этой классификации, в дальнейшем при изложении материала будет использована терминология Марсельской классификации 1983 г.: острый, острый рецидивирующий, хронический и хронический рецидивирующий панкреатиты. Постановка диагноза возможна для практического врача при анализе клиники и результатов доступных лабораторно-инструментальных исследований. Принципиально важным является то, что выбор медикаментозного лечения определяется чаще всего именно постановкой диагноза по Марсельской классификации.

Под острым панкреатитом можно понимать воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, развивающееся вследствие ферментативного аутолиза ее ткани.

Классификации острых форм панкреатита, предложенные хирургами, не всегда приемлемы для терапевтической практики, так как часто хирурги выставляют диагноз, определяющий форму деструктивного панкреатита после хирургического вмешательства. Для терапевтов и гастроэнтерологов, врачей смежных специальностей целесообразно острый панкреатит классифицировать по степени тяжести.

Выделяют затяжной острый панкреатит, который аналогичен тяжелому персистирующему или подострому панкреатиту

Классификация острого панкреатита по степени тяжести.

Виды панкреатита по степени тяжести и клинические признаки:

Читать еще:  Детское пюре при панкреатите

Классификация панкреатитов

В настоящее время разработано огромное количество классификаций панкреатита. Наиболее широко используемые мы рассмотрим. При этом стоит учитывать, что острый и хронический панкреатиты – это совершенно разные заболевания. Каждое из них имеет свой набор классификаций.

Классификация острого панкреатита

По степени тяжести выделяют две формы острого панкреатита:

  • Легкая
  • Тяжелая (сопровождается деструкцией поджелудочной железы, полиорганной недостаточностью, системными осложнениями)

По масштабу и характеру поражения поджелудочной железы острый панкреатит делят на пять видов:

  • Отечный. Протекает без деструкции поджелудочной железы. Характеризуется обратимостью патологического процесса. Хирургическое лечение обычно не требуется.
  • Стерильный панкреонекроз. Отдельные участки поджелудочной железы уничтожаются собственными ферментами. Инфекционных осложнений нет.
  • Инфицированный панкреонекроз. Деструкция поджелудочной железы сопровождается присоединением инфекции.
  • Панкреатогенный абсцесс. В поджелудочной железе образуется полость, заполненная гноем. Она возникает вследствие присоединения инфекции.
  • Псевдокиста. В поджелудочной железе образуется полость, которая заполнена жидкостью (кровью, панкреатическим соком, экссудатом).

Клинические формы острого панкреатита:

  • Интерстициальная. Характеризуется отеком поджелудочной железы и окружающей ее клетчатки. Осложнений нет. Целостность органа сохранена.
  • Некротическая. Острое воспаление поджелудочной железы, сопровождающееся осложнениями.

В свою очередь некротический панкреатит делится на две формы:

Локальная. Патологический процесс не выходит за пределы поджелудочной железы.

Распространенная. Могут возникать системные осложнения:

  • шок
  • полиорганная недостаточность
  • кровотечение (панкреатогенное или желудочное)
  • метаболические и электролитные нарушения
  • ДВС-синдром

Некротический панкреатит также делится на формы, исходя из масштабов деструкции поджелудочной железы. Он может быть очаговым и распространенным.

Очаговый панкреонекроз может иметь очаги малого, среднего или крупного размера.

Распространенный панкреонекроз может быть субтотальным или тотальным. Эти клинические формы заболевания чаще всего заканчиваются смертью.

Классификация хронического панкреатита

По морфологическим признакам различают пять видов хронического панкреатита:

  • интерстициальный
  • индуративный
  • паренхиматозный
  • кистозный
  • псевдотуморозный

Как известно, в течении хронического панкреатита выделяют стадии обострения, когда симптомы воспаления поджелудочной железы усугубляются, и стадии ремисии, когда проявлений заболевания почти нет. В зависимости от частоты обострений классификация хронического панкреатита предполагает его деление на три вида;

  • редко рецидивирующий
  • часто рецидивирующий
  • персистирующий (симптомы присутствуют постоянно)

Хронический панкреатит проявляется разными симптомами. В зависимости от доминирующего синдрома различают пять видов заболевания:

  • Болевой
  • Гипосекреторный (характеризуется выраженной недостаточностью экскреторной функции ПЖ)
  • Ипохондрический (преобладают симптомы психоневрологических нарушений)
  • Латентный (симптомов почти нет)
  • Сочетанный (нет доминирующего синдрома)

В зависимости от причин, вызвавших хронический панкреатит, он может быть:

  • билиарнозависимым (причиной стала патология желчевыводящих путей)
  • алкогольным
  • дисметаболическим (причиной панкреатита является гемохроматоз, сахарный диабет, гиперпаратиреоз и другие болезни, сопровождающиеся метаболическими нарушениями)
  • инфекционный
  • лекарственный
  • идиопатический (причина панкреатита неизвестна)

В классификацию хронического панкреатита также включены его осложнения. Их делят на 5 групп:

  • Инфекционные (абсцесс, холангит)
  • Воспалительные (почечная недостаточность, киста, кровотечение из ЖКТ)
  • Портальная гипертензия (сдавление воротной вены)
  • Эндокринные (сахарный диабет, гипогликемия)
  • Нарушение оттока желчи.

Классификаций как острого, так и хронического панкреатита очень много. Приведены лишь те из них, что наиболее часто используются врачами при постановке.

Классификация видов панкреатита

Панкреатит, или воспаление поджелудочной железы – одно из самых распространенных заболеваний на планете. Одновременно оно является часто встречаемой патологией в структуре нарушений со стороны ЖКТ, что обусловливает неослабевающий интерес к нему исследователей и практических врачей. Для упрощения обмена опытом, планирования терапии и создания системы кодировки диагнозов используется классификация панкреатита, о которой пойдет речь в статье.

О патологии

Воспалительный процесс острого или хронического типа в ткани поджелудочной железы может начаться по разным причинам. Среди них наиболее распространенные – это:

  • неправильный рацион;
  • злоупотребление алкоголем;
  • наличие хронических патологий ЖКТ (гастрит, дуоденит);
  • желчнокаменная болезнь.

Возрастных ограничений для панкреатита практически не существует, он может наблюдаться и у детей (даже совсем маленьких) и у взрослых людей вплоть до преклонных лет. Достаточно часто болезнь встречается у молодых пациентов, которые питаются нерегулярно, употребляют спиртные напитки, курят. Фактором риска можно считать отягощенную наследственность (если заболеваниями поджелудочной железы страдают члены семьи), чрезмерную физическую нагрузку, травму живота, стресс, у женщин – еще и беременность.

Обзор классификации

Разделение панкреатита на типы – необходимый шаг в изучении его механизма развития (патогенеза) и фиксации диагноза при обследовании. У разных вариантов отличается течение и прогноз, в каких-то случаях есть риск для жизни, в других – существуют достаточно высокие шансы на полное выздоровление.

Базовая классификация

Среди панкреатитов выделяют, в первую очередь, два основных типа патологии:

Острый

Развивается внезапно, под воздействием агрессивных триггеров (пусковых факторов). Это алкоголь, травма живота, нарастание давления в протоках поджелудочной, что возможно при воспалительных изменениях в области ЖКТ, гепатитах, желчнокаменной болезни. Также имеют значение инфекции, на фоне которых возникает поражение ткани железы. Они бывают системными (когда затронут весь организм в целом) и локальными (например, с вовлечением только определенных органов).

Читать еще:  Но-шпа (Ношпа) при панкреатите

Хронический

Для него характерно постепенное развитие, и начальная стадия возникновения болезни может проходить незаметно (латентно) или же под маской других патологий ЖКТ. Тошнота, горечь во рту, тяжесть в животе, метеоризм – все эти симптомы неспецифичны, и при их появлении сложно сразу установить диагноз «панкреатит», нужно задумываться о поражении желудка, кишечника, печени, желчного пузыря, а также функциональных расстройствах ЖКТ различной этиологии.

Таким образом, базовая классификация включает разделение на острый и хронический тип панкреатита.

При любом варианте течение может быть бурным. От чего это зависит? От характера триггера и исходного состояния ткани органа (ведь она могла быть повреждена еще до возникновения жалоб). В первом случае внезапное появление симптомов с развитием яркой картины расстройства функции поджелудочной железы является типичным, во втором многочисленные проявления отмечаются только в период рецидива (активизации воспалительного процесса, усугубления состояния под воздействием пусковых факторов – например, алкоголя).

Острый панкреатит

Согласно современным представлениям, это патология деструктивного типа с распространенным поражением ткани поджелудочной железы и фазным течением с нарастанием симптоматики. Существуют такие виды панкреатита как:

  • алиментарный (связан с раздражающей и/или обильной пищей);
  • ишемический (возникает при нарушении кровообращения в брюшной полости);
  • билиарный (обусловлен желчнокаменной болезнью);
  • травматический, послеоперационный (при повреждении живота или непосредственно поджелудочной железы);
  • рефлюксной этиологии (при дуодените);
  • алкогольный.

Согласно патогенезу выделяют следующие формы:

  1. Отечная.
  2. Некроз (асептический, то есть без бактериального воспаления и инфицированный – с присоединением микробных агентов и формированием гнойного очага в участке расположения поджелудочной железы и вне ее границ).

Острый панкреатит имеет также последовательные фазы развития:

  • ферментативная (до 5 суток);
  • реактивная (до 2 недель);
  • секвестрации (с 21 дня заболевания до нескольких месяцев);
  • исхода (после полугода с момента развития симптомов).

Также в диагнозе указывают наличие осложнений – ранних или поздних (отдаленных).

Хронический панкреатит

Существует несколько вариантов классификаций, использующихся врачами при кодировке диагноза. Разделение по морфологическим признакам, то есть согласно характеру изменений в ткани железы, включает виды:

  • интерстициально-отечный;
  • паренхиматозный;
  • фиброзно-склеротический;
  • псевдотуморозный;
  • кистозный.

Как и при остром процессе, виды воспаления поджелудочной железы разделяют по этиологическому, или причинному принципу:

  1. Алкогольный.
  2. Билиарный.
  3. Инфекционный.
  4. Лекарственный.
  5. Токсический.
  6. Метаболический (при сопутствующих патологиях эндокринной системы).

Кроме того, используется система, принятая в международных рекомендациях и включающая изменения не только клинических признаков болезни, но и результатов обследования пациента. Панкреатит может протекать в стадии:

  • A (начальный этап развития патологии, когда функция органа практически полностью сохранена, изменений на УЗИ и КТ (компьютерной томографии) нет);
  • B (возникает недостаточность ферментной активности без сахарного диабета, есть осложнения);
  • C (характерны нарушения всех типов секреции, есть фиброз – частичное замещение ткани железы соединительными волокнами).

Нарушение толерантности к глюкозе может выявляться уже в стадии A, однако явные признаки эндокринного дисбаланса возникают только в периоде поздних изменений, когда функциональность поджелудочной железы значительно снижается.

Выделяют формы течения с преобладанием болевого синдрома или с доминирующей картиной диспепсии (тошнота, рвота, вздутие живота, расстройство стула). Достаточно часто встречаются сочетанные варианты, объединяющие разные признаки клинической картины.

Особые формы

Это такие виды воспалительного процесса со стороны поджелудочной железы как:

  • идиопатический;
  • аутоиммунный;
  • наследственный.

При идиопатической форме причина развития заболевания остается неустановленной. Исследователи полагают, что провоцирующим фактором возникновения может быть алкоголь, аномалия строения панкреатических протоков, неразличимая на УЗИ, дисфункция в системе защитных глобулинов крови.

При аутоиммунной форме отмечается наличие антител – белковых комплексов особого типа – к тканям поджелудочной железы. Они агрессивно воздействуют на орган и повреждают его, что приводит к возникновению воспалительного процесса.

Наследственный панкреатит нельзя назвать самостоятельной формой болезни, так как одна лишь генетическая предрасположенность не является основанием для развития неблагоприятных изменений воспалительного характера в ткани железы. Она повышает риск – но не гарантирует наличие патологии. Поэтому всегда есть еще и основной причинный триггер (например, алкоголь).

Дополнительные понятия

При рассмотрении вопроса о классификации панкреатита нельзя не остановиться на стадиях течения болезни:

  1. Яркая, или развернутая.
  2. Стихания проявлений.
  3. Реабилитации.

Восстановительный этап может завершаться выздоровлением, возникновением отдаленных осложнений (что нередко бывает при остром панкреатите), а также переходом воспалительного процесса в хроническую стадию. Таким образом, реабилитация – это не всегда синоним исчезновения неблагоприятных изменений в ткани поджелудочной железы, она может быть частичной (неполной).

При хроническом панкреатите выделяют фазы обострения (рецидива) и ремиссии (отсутствия симптомов).

Это обязательно указывается при описании диагноза и признаков заболевания во время обследования, так как имеет значение для подбора терапии, рекомендаций касательно диеты и образа жизни, определения потребности в госпитализации.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector