Хирургия хронического панкреатита, операции

Хирургия хронического панкреатита, операции

Для лечения тяжелого хронического панкреатита, сопровождающегося постоянными сильными болями, было предложено несколько хирургических операций, но на практике чаще всего выполняют лишь две операции, которые дают отличные результаты. При этом необходимо признать, что ни одна из них не яляется универсальной. Это следующие операции:
1. Продольный анастомоз панкреатического протоке с петлей тошей кишки, мобилизованной по Roux-en-Y (модификация операции по Puestow— Gillesby).
2. Частичная, субтотальная или тотальная резекция поджелудочной железы.

Показания к той или иной операции зависят от калибра протока поджелудочной железы и состояния ее паренхимы. Панкреатоеюнальный анастомоз можно использовать только в тех случаях, когда панкреатический проток имеет диаметр не менее 8 мм. Если панкреатический проток не расширен, т.к. патологический процесс в основном локализуется в паренхиме железы и маленьких панкреатических протоках, панкреатоеюностомия не показана и необходимо выполнять резекцию.

Доказано, что показания к операции могут возникнуть при хроническом панкреатите алкогольного происхождения. В то же время, при хроническом панкреатите, причиной которого является патология желчевыводящих путей, улучшение обычно наступает после удаления желчного пузыря и имеющихся в желчных протоках конкрементов, или после формирования билиодигестивного анастомоза, если сдавление общего желчного протока вызвано утолщением поджелудочной железы или перипанкреатическим фиброзом. В последних случаях обычно имеется расширение желчных протоков.

Следует отметить, что целью хирургического вмешательства при хроническом панкреатите алкогольного генеза является лишь уменьшение интенсивности болей в животе или поясничной области. Анатомические и функциональные изменения поджелудочной железы, экзокринная и эндокринная функции при этом не улучшаются. Ухудшение состояния поджелудочной железы будет продолжаться из-за прогрессирующего поражения ткани железы фиброзом. Это увеличит степень функциональной недостаточности поджелудочной железы, которая будет неуклонно нарастать с течением времени.

Панкреатоеюностомия — несложная операция с минимальными осложнениями и минимальной послеоперационной летальностью. С другой стороны, резекция поджелудочной железы связана с более высоким риском осложнений и послеоперационной летальности и ухудшает функцию поджелудочной железы.

Чаще всего выполняют панкреатодуоденальную резекцию (операция Whipple). Дистальная резекция 80—95% поджелудочной железы или тотальная панкреатэктомия имеют очень ограниченные показания.

При резекции более 70% нормальной железы развивается недостаточность как внешне-, так и внутрисекреторной ее функции. При резекции анатомически измененной в результате хронического алкогольного панкреатита железы, когда уже имеются признаки ее функциональной недостаточности, послеоперапионная недостаточность функции железы будет заметно выше. Планируя резекцию поджелудочной железы по поводу болей, связанных с алкогольным хроническим панкреатитом, хирург должен думать о резекции 80—95% ткани железы или о панкреатодуоденэктомии.

Такие операции приводят к развитию диабета, который очень трудно лечить, особенно у алкоголиков и наркоманов. Резекции хвоста и части тела поджелудочной железы для уменьшения болей у пациентов с хроническим алкогольным панкреатитом недостаточно.

Читать еще:  Можно ли макароны при панкреатите?

Панкреатодуоденальная резекция, выполняемая по поводу хронического алкогольного панкреатита, безопаснее, чем при опухолях, поскольку легче формировать анастомоз с фиброзно измененной поджелудочной железой. С другой стороны, тяжесть операции и послеоперационная летальность с этом случае значительно ниже. Единственное затруднение, с которым может столкнуться хирург — это сложность освобождения перешейка поджелудочной железы в зоне воротно-брыжеечной венозной оси и крючковидного отростка из-за перипанкреатического склероза.

Панкреатодуоденальную резекцию можно выполнять как классическую операцию Whipple с резекцией дистальной половины желудка; предпочтительнее, однако, использовать технику Traverso и Longmire с сохранением привратника. Эту же технику операции можно применить и для тотальной панкреатэктомии.

Панкреатоеюностомия бок в бок с резекцией поджелудочной железы не всегда приводят к уменьшению болей. Облегчение после этих операций отмечают около 60—70% пациентов. У остальных, несмотря на проведенные хирургические вмешательства, боли сохраняются. До сих пор никому не удалось удовлетворительно объяснить, почему так происходит. Панкреатоеюностомия может оказаться неудачной даже при достаточно расширенном протоке поджелудочной железы и хорошей проходимости созданного анастомоза. Если после неудачной панкреатоеюностомии выполняют резекцию поджелудочной железы, результаты также могут оказаться неудовлетворительными.

Операция на поджелудочной железе: виды, показания, послеоперационный период

Поджелудочная железа – это орган, выполняющий две основные функции: синтез пищеварительного фермента и образование гормонов, поступающих прямо в кровь. Особенности его строения и месторасположения приводят к тому, что операция на поджелудочной железе становится серьёзным испытанием для любого хирурга.

Показания к операции

Все действия с этим органом приводят к множеству осложнений. Появляется риск высвобождения агрессивных ферментов, расплавления тканей, кровотечений и нагноений. Поэтому показаниями к оперативному вмешательству являются те обстоятельства, при которых у врачей нет другого выбора, кроме как прооперировать пациента.

Причиной может стать:

  • повреждение внутреннего органа;
  • регулярные проявления хронического панкреатита;
  • возникновение злокачественной опухоли;
  • некроз;
  • приступы острого панкреатита;
  • псевдокиста или хроническая киста.

Виды операций на поджелудочной железе

В подготовке к оперированию железы нет никаких существенных отличий от любых других разновидностей хирургического вмешательства.

Она всегда проводится под общим наркозом.

Существует 4 вида операций, применяемых к поджелудочной железе:

  • избавление от мёртвых тканей (некрэктомия);
  • резекция поджелудочной железы: если удаляется головка, то применяется панкреатодуоденальная резекция, а когда хвост или тело – дистальная;
  • полное удаление;
  • дренаж скоплений гноя.

Проведение операций

Порядок и направленность операций полностью зависит от формы поражения поджелудочной железы.

Читать еще:  Мильгамма при панкреатите

Острый панкреатит

В случаях острых проявлений панкреатита нет однозначного мнения о целесообразности проведения процедуры хирургического вмешательства.

Врачи сходятся только в одном, что операция необходима тогда, когда пациенту грозит смерть. А это может происходить из-за неэффективности консервативных методов лечения и прогрессирующих осложнений, вроде гнойного плавления тканей.

Свои действия медики начинают с лапаротомии, то есть с получения доступа к органам брюшной полости. После этого проводится удаление омертвевших тканей и ставится дренаж. Иногда место разреза остаётся открытым, так как в 40% случаев некротические образования возвращаются, и они снова подлежат удалению.

Появился и более современный подход: послеоперационное поле снабжается трубками, по которым циркулирует смесь антибиотиков и антисептиков, омывающая наиболее проблемные участки.

Для особо тяжёлых больных могут применяться лапароскопические операции. Их основная цель состоит в том, чтобы помочь убрать отёчность.

Некротические абсцессы подвергаются вскрытию и дренированию. Для этого существует несколько основных методов:

  • При открытом вмешательстве врачи получают прямой доступ к брюшной полости пациента, после чего проводят над ней различные манипуляции до полного очищения.
  • Используется лапароскоп для наиболее точного вскрытия абсцесса с целью последующего дренажа.
  • До абсцесса можно добраться и через заднюю часть желудка. Результатом становится образование свища, через который вытекает содержимое новообразования. Киста и отверстие в желудке зарастают соединительной тканью.

Псевдокиста

После острых воспалений железы образуются полости без внешней оболочки, наполненные панкреатической жидкостью.

Такие псевдокисты способны достигать до 5 см в диаметре, а это очень опасно:

  • могут сдавливаться протоки и соседние ткани;
  • формируется болевой синдром;
  • появляются новые абсцессы и нагноения;
  • в кисте содержатся агрессивные элементы, из-за которых кровеносные сосуды подвергаются эрозии;
  • псевдокиста периодически прорывается в брюшную полость.

Основной порядок действий хирургов включает в себя наружный дренаж кисты, её иссечение и внутреннее дренирование.

Хронический панкреатит

Здесь операция проводится, как средство для облегчения симптоматики. Пациенту периодически очищают протоки и удаляют кисты. Возможна резекция, если воспаление поджелудочной привело к механической желтухе.

Если в протоках железы образовались камни, из-за которых пациент испытывает сильную боль, то врачи назначают ему операцию вирсунготомии или ставят дренаж выше места, где проток был заблокирован.

Резекция поджелудочной железы

Частичное удаление железы (резекция) применяется при поражениях злокачественными опухолями или механических повреждениях. Гораздо реже она нужна, если у пациента хронически проявляется панкреатит.

Учитывая анатомическое строение поджелудочной, можно удалить либо головку, либо дистальный отдел, то есть тело и хвост.

Удаление головки поджелудочной железы называют панкреатодуоденальной резекцией.

После удаления поражённого органа и окружающих тканей начинается этап восстановления оттока желчи. Врачами заново собирается удалённая часть пищеварительного тракта, где создаётся сразу несколько анастомозов.

В некоторых ситуациях панкреатический проток направляется не в кишечник, а в желудочную полость.

Дистальная резекция показана при опухолях тела и хвоста железы. Но практика показывает, что если опухоль локализовалась в подобной области, то она почти всегда неоперабельная, так как уже частично проникла в сосуды кишечника.

Читать еще:  Какой можно есть хлеб при панкреатите?

По этой причине операцию проводят тогда, когда опухоль имеет доброкачественный характер. В ходе дистальной резекции удалению подвергается также и селезёнка.

Предугадать ход такой операции невозможно. Хорошо известны случаи осмотра уже во время хирургического вмешательства, где устанавливали факт того, что опухоль распространилась слишком глубоко. Тогда врачи приходили к выводу, что им необходимо удалить весь орган.

Послеоперационный период

Первую пару суток пациент находится на парентеральном питании. Все полезные вещества доставляются по капельнице прямо в кровь. Есть и другой вариант, когда в ходе самой операции врачом устанавливается специальный зонд, который потом используют, чтобы доставлять пищу напрямую в желудок.

По истечении трёх дней разрешают пить жидкость, а потом больному дозволяется употреблять протёртую полужидкую пищу без специй.

Дальше доктор изучает историю болезни, и, отталкиваясь от неё, назначает поддерживающую терапию.

Наиболее распространёнными рекомендациями является соблюдение диеты из особых продуктов, полезных для пищеварения, установление щадящего режима и употребление ферментов, необходимых для нормального переваривания пищи.

Так как после удаления части поджелудочной железы у пациентов развивается диабет, то им также необходимы регулярные инсулиновые инъекции. Некоторый промежуток времени уйдёт на подстраивание организма под новый режим и борьбу с гипогликемией.

Возможные осложнения

Составить точный прогноз относительно будущих заболеваний у человека, перенёсшего операцию такого рода, проблематично.

Огромную роль играет его предоперационное состояние, то каким способом проводилось лечение, качество окружающих условий и соблюдение правильного питания.

Срок продолжительности жизни зависит от дисциплинированности и внимательности человека.

Наиболее распространённое последствие – это развитие послеоперационного панкреатита. Его первичные симптомы:

  • лейкоцитоз;
  • повышенная температура;
  • резкое ухудшение самочувствия;
  • острые приступы боли в районе эпигастрии;
  • повышенное содержание амилазы в крови и моче.

К другим патологиям можно отнести внутреннее кровотечение и проблемы с печенью и почками.

Есть риск повышенной отечности внутренних органов, из-за которой сдавливаются протоки и образуется острая форма панкреатита.

Если резекция органа была необходима для устранения раковой опухоли, то очень высока вероятность рецидива. Появление новых неблагоприятных симптомов должно постоянно контролироваться, чтобы исключить процесс метастазирования.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector