Гранулематозный колит и энтерит

Региональный гранулематозный энтерит (болезнь Крона)

В 1932 г. Crohn, Ginzburg, Oppenheimer сообщили о 14 наблюдениях своеобразного гранулематозного воспаления дистального отрезка подвздошной кишки, которое они назвали региональным илеитом (ileitis regionalis). В последние годы выяснилось, что аналогичные изменения могут обнаруживаться, хотя и значительно реже, и в других отделах пищеварительного тракта – двенадцатиперстной, тощей и толстой кишке, пищеводе, желудке. В связи с этим термин «илеит» оказался слишком узким и в большинстве стран это заболевание именуется болезнью Крона. В США, в зависимости от локализации процесса, его именуют соответственно гранулематозным гастритом, дуоденитом, колитом и т. и.

Патологоанатомическая картина органов при болезни Крона изучена достаточно подробно. В острой стадии процесса в пораженном отрезке кишки определяются гиперемия и отек слизистой оболочки и подслизистого слоя, гиперплазия групповых лимфатических фолликулов и солитарных фолликулов, гранулематозная лейкоцитарная инфильтрация стенок кишки. В дальнейшем наступает некроз лимфоидных элементов, на поверхности слизистой оболочки появляются множественные изъязвления; одновременно имеет место фиброзный и фибропластический процесс, приводящий к утолщению стенок пораженного участка кишки и сужению ее просвета. В хронической стадии заболевания на первый план выступает разрастание соединительной ткани. Стенки кишки становятся ригидными, толщина их в 3-5 раз превышает нормальную, просвет кишки резко сужается. Фибропластическое воспаление может перейти на соседние органы и анатомические формации; в этих случаях образуются крупные конгломераты, включающие соседние петли тонкой кишки, аппендикс, иногда участки толстой кишки, стенку мочевого пузыря и т. и. При этом могут образоваться тонко-тонкокишечные, тонко-толстокишечные, ки-

Рентгенологическая картина тонкой кишки при спру.

шечно-пузырные свищи; в некоторых случаях свищи открываются на коже.

Рентгенологическая картина болезни Крона в ранних стадиях заболевания характеризуется рядом симптомов. Дистальная петля подвздошной кишки гипотонична, расширена. Складки слизистой оболочки утолщены, отечны. Уже в первые недели заболевания появляются небольшие множественные полиповидные дефекты наполнения, обусловленные гиперплазированными лимфоидными скоплениями – солитарными и групповыми лимфатическими фолликулами. Количество этих полиповид-пых дефектов наполнения нарастает и поверхность кишки приобретает вид булыжной мостовой (рис. 129). Вслед за этим появляются множественные мелкие депо бария на слизистой оболочке и мелкие ниши по контуру кишки – это отображение изъязвлений, образующихся в результате некроза лимфоидных образований и их прорыва в просвет кишки. Одновременно с изменениями в дистальном отрезке подвздошной кишки часто обнаруживаются аналогичные изменения в слепой кишке: вначале выраженная гипотония и утолщение складок слизистой оболочки, затем множественные нолиповидные дефекты наполнения, изъязвления на рельефе и но контурам кишки. По мере перехода процесса в хроническую стадию все большую роль в изменении рентгенологической картины играет разрастание фиброзной соединительной ткани. Пораженный участок подвздошной кишки сужается, стенки его становятся ригидными, рельеф слизистой оболочки – беспорядочным, плохо выявляется (рис. 130). Во многих случаях слепая кишка деформирована, стенки ее становятся неровными и ригидными, а просвет резко уменьшается или вовсе не заполняется бариевой взвесью. Этот симптом, описанный в свое время Штирлином как натогпомоннчный для туберкулеза кишечника симптом, постоянно встречается н при болезни Крона. Петли подвздошной кишки, расположенные проксимальнее суженного участка, расширяются но сунрастенотическому тину, в них иногда 128.

Рентгенологические признаки аллергических изменении тонкой КИШКИ.

на длительный срок задерживается бариевая взвесь (рис. 131). При болезни Крона могут быть и множественные поражения кишечника. Правильный диагноз ставят в тех случаях, когда одной из локализаций процесса является дистальный отрезок подвздошной кишки. Изолированное поражение кишечника в нетипичном месте нередко вызывает серьезные дифференциально-диагностические трудности.

Свищи при болезни Крона могут быть внутренними и наружными. При наличии наружных свищей показана фис-тулография для уточнения конфигурации и топографии свищевых ходов. Внутренние свищи выявляются при пероральном исследовании (рис. 132) или при ретроградном введении бариевой взвеси, так как свищевые ходы нередко заполняются по клапанному типу, т. е. пропускают контрастное вещество либо в одном, либо в противоположном направлении.

Гранулематозный колит и энтерит

Одно из наиболее опасных заболеваний пищеварительных органов, болезнь Крона, подразделяется на несколько видов выделяемых в зависимости от места расположения её в системе ЖКТ.

Читать еще:  Противовоспалительные средства при колите

Чаще всего заболевание локализуется в тонком кишечнике. В этом случае оно выражается в энтеритах, регионарном или гранулематозном, сопровождающихся дистрофическими изменениями слизистой и нарушениями его функций. Основные характеризующие их симптомы, это боли в животе, локализующиеся в области пупка и сопровождаемые урчанием, вздутие его, а также наличие частого и достаточно жидкого стула.

При регионарном и гранулематозном энтерите происходит сегментарное поражение внутренней поверхности кишечника с закупоркой лимфатических сосудов. Пациент сильно худеет, у него развиваются дистрофические изменения, а в тяжёлых случаях и почечная недостаточность.

Вторым местом по частоте локализации этой воспалительной патологии является толстая кишка. Когда центр возникновения заболевания находится в ней, она носит название гранулематозного колита. Обычно распространение заболевания в эту область пищеварительного тракта происходит вторично, после прогрессирования терминального илеита. Первичного, носящего изолированный характер, возникновения здесь болезни Крона специалистами практически не отмечалось. Анатомические изменения, происходящие в кишечной стенке при гранулематозном колите, сходны с таковыми при регионарном илеите:

  • Трансмуральное воспаление слизистой кишечника;
  • Такой разновидности энтерита свойственно образование глубоких язв линейного типа;
  • Заживление их происходит за счёт рубцевания, что значительно суживает кишечный просвет;
  • Между образующимися язвами выступают воспалённые участки слизистой оболочки.

Всё это придаёт поражённой гранулематозным колитом внутренней поверхности кишечника сходство с булыжной мостовой. При микроскопическом исследовании можно обнаружить небольшие гранулёмы. Самым характерным для такой формы колита считается воспаление, развивающееся на небольших участках кишки.

Диагностика таких разновидностей болезни Крона должна быть дифференциальной, чтобы исключить наличие у пациента других воспалительных патологий кишечника (псевдомембранозного колита, иерсиниоза, амебиаза), сходных с ними по симптоматике и анатомическому виду внутренней поверхности кишечника. Для неё используются морфологические, эндоскопические, рентгенологические, а также лабораторные методы исследования.

Лечение при гранулематозном энтерите и колите

Так как болезни Крона свойственно хроническое течение, с постоянной сменой ремиссий и рецидивов, она достаточно хорошо регулируется медикаментозным способом терапии. Но на определённой стадии гранулематозного и регионарного энтеритов, а также колита, требуется хирургическое вмешательство, после которого необходимо наблюдение разными специалистами.

Оперативное вмешательство проводится на том сегменте кишечника, который подвергся поражению, и лекарственная терапия не даёт эффективного результата. В том случае, когда патологическое воспаление происходит в тонком кишечнике (при энтерите), операция необходима для того, чтобы справиться с такими осложнениями, как стриктуры и свищи.

А при развитии заболевания в толстой кишке, гранулематозном колите, хирургический способ лечения необходим в случае невозможности контроля развития патологии при помощи медикаментозных средств. Помимо этого для адекватной терапии энтерита требуется соблюдение специальной диеты.

Болезнь Крона (гранулематозный энтерит, гранулематозный колит, терминальный илеит)

Хроническое гранулематозное воспаление любого отдела желудочно-кишечного тракта (от ротовой полости до анального отверстия, но чаще всего поражается тонкая кишка в виде сегментарного энтерита у 75-80% больных), причем процесс начинается в конечном отделе тонкой кишки – подвздошной кишке. Рост заболевания наблюдается во всем мире, болезнь Крона поражет преимущественно трудоспособное население, трудно диагносцируется, нехотя поддается лечению, может приводить к тяжелым осложнениям, инвалидности, потере трудоспособности.

Болезнь Крона. Причины

Причины болезни Крона неизвестны, в основе лежит иммунологическая реакция в слизистой оболочке кишки, в результате чего развивается гранулематозный воспалительный процесс.

Рассматривалась роль инфекционных факторов — по современным представлениям это многофакторное заболевание с генетической предрасположенностью, нарушением иммунорегуляции с аутоиммунным компонентом, позволяющим реализовываться неизвестным повреждающим агентам (бактериальные агенты, бактериальные эндотоксины, аутоантигены).

Болезнь Крона. Признаки

Клинические проявления или признаки болезни Крона зависят от локализации процесса, но общими для нее являются такие:

  • поносы (диарея),
  • боль в животе,
  • лихорадка,
  • длительная анемия «неясного генеза»,
  • потеря массы тела,
  • внекишечные поражения.

Болезнь Крона. Кишечные проявления

Диарея — наиболее типичный симптом болезни Крона, встречающийся в 70-80 % случаев болезни Крона тонкой кишки, подвздошного отдела тонкой кишки и толстой кишки.

Боли – следующий по частоте симптом болезни Крона. «Болит живот и понос», «болит живот и часто хожу в туалет» — наиболее частые жалобы пациентов. Бывает различная локализация и различные виды боли:

  • Сильные схваткообразные боли после приема пищи (желудочно-кишечный синдром с усилением перистальтики кишечника), жалобы «резкая боль после приема пищи».
  • Тупые, постоянные боли в животе в связи с распространением воспалительного процесса на всю толщину слизистой оболочки кишки с образованием спаек с окружающими органами. Так и жалуются: «постоянные тупые боли живота»
  • При поражении тощей кишки локализация болей чаще бывает в левом верхнем квадранте живота. Жалобы на «боли в животе слева вверху».
  • При локализации в подвздошном отделе тонкой кишки — в правой подвздошной области. Говорят, «боли в подреберье после приема пищи». В связи с этим, нередко пациенты попадают в стационар и оперируются по поводу аппендицита, но на операции устанавливается точный диагноз.
Читать еще:  Симптомы энтероколита кишечника

Лихорадка в сочетании с болями в животе по месту поражения («лихорадка и боли в животе») свидетельствуют об образовании инфильтратов брюшной полости, что подтверждают и лабораторные анализы, фиксирующие острое воспаление.

У 5% больных выявляются поражения других органов желудочно-кишечного тракта – слизистой ротовой полости, пищевода, желудка с образованием эрозивно-язвенных процессов.

Внекишечные проявления болезни Крона:

  • поражение суставов,
  • ревматоидный артрит,
  • анкилозирующий спондилоартрит,
  • поражения кожи (узловая эритема, экзема, фурункулез),
  • поражение глаз (коньюнктивит, кератит и др.).

Тяжесть болезни Крона принято оценивать по индексу активности. Возможность развития осложнений определяется результатами морфологичесого исследования, глубиной поражения кишечной стенки, активностью процесса. При болезни Крона тонкой кишки могут образовываться абсцессы, межкишечные свищи, спайки, осложняющиеся кишечной непроходимостью.

Болезнь Крона — диагностика

Диагностический алгоритм болезни Крона:

  1. эндоскопическое исследование (колоноскопия) с осмотром подвздошного отдела тонкой кишки, обязательна биопсия слизистой этого участка кишки,
  2. эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта — гастроскопия пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки — даже при отсутствии жалоб со стороны этих органов,
  3. рентгенологическое исследование всего желудочно-кишечного тракта является обязательным для выявления локализации поражения, очагов воспаления, спаек-стриктур, дефектов наполнения. Рентгенологическое исследование тонкой кишки – основной инструментальный метод, позволяющий с определенной долей вероятности подтвердить диагноз «болезнь Крона»,
  4. общеклиническое обследование: клинический анализ крови, диагностика анемии ( в первую очередь, В12-дефицитной), биохимия крови расширенная с показателями острого воспаления, обследование белкового, углеводного, кальциевого обменов, что необходимо при нарушении переваривания и всасывания в тонкой кишке,
  5. бактериологические и серологические исследования для исключения острых кишечных инфекций,
  6. бактериологическое и копрологическое исследование кала,
  7. кальпротектин в кале.

Болезнь Крона — лечение и прогноз

В амбулаторных условиях проводится лечение легких форм болезни Крона, тяжелые случаи лечатся в стационаре и наблюдаются проктологами.

В комплекс лечения включаются: лечебное питание (как при хроническом энтерите, индивидуальное, длительное). Базисная терапия проводится препаратами гр. Месалазина, Пентаза в зависимости от локализации, активности процесса длительно. По показаниям применяется гормональная терапия до стойкой ремиссии. Проводится симптоматическая терапия (хронический энтерит).

При сегментарном поражении тонкой кишки прогноз благоприятен при продолжительном медикаментозном лечении, и менее благоприятен при осложнениях болезни Крона.

О лечебном питании при болезнях тонкой кишки, в том числе, при болезни Крона, читайте здесь.

Экстренная медицина

Колит гранулематозный (болезнь Крона толстой кишки) — гранулематозное воспаление толстой кишки.

Этиология не установлена. Роль инфекции (иерсинии, вирусы) окончательно не доказана.

Патогенез детально не изучен. Большинство исследователей соглашается с мнением о триаде патогенетических факторов: нервно-психического, иммунологического, дисбиотического.

Воспалительный процесс начинается с подслизистого слоя кишки. Язвы на слизистой оболочке не носят сливного характера, чаще бывают в виде трещин, щелей, проникая глубоко, иногда на всю глубину стенки. В месте поражения отмечается утолщение и инфильтрация кишки, в ряде случаев значительное сужение просвета. Язвы-трещины имеют продольную и поперечную направленность и при взаимном перекрещивании создают картину «булыжной мостовой». Часто отмечаются анальные и перианальные трещины, свищи, порой с глубокими гнойными затеками. Микроскопически воспалительная инфильтрация охватывает все слои стенки кишки и характеризуется небольшим скоплением лимфоцитов по типу фолликулов. Они обнаруживаются на фоне рассеянной инфильтрации всей стенки лимфоцитами, нейтрофилами и плазматическими клетками. Кроме подобных «неполных» гранулем значительно реже встречаются характерные и патогномоничные гранулемы, содержащие клетки Пирогова—Лангганса и похожие на гранулемы при саркоидозе.

Читать еще:  Преднизолон при колите

Клинические симптомы гранулематозного колита

1. Расстройство стула, примесь крови в кале, боли в животе, при тяжелой форме болезни — значительная слабость, похудание, повышение температуры тела.

2. Бледность, сухость кожи, снижение тургора, эластичности.

3. При осмотре живота выявляется снижение тонуса мышц передней брюшной стенки, пальпация по ходу толстой кишки сопровождается значительной болезненностью. Сигмовидная кишка чаще всего определяется в виде жгута, что объясняется инфильтрацией ее стенки.

4. У 80 % больных отмечаются анальные трещины. Особенности, отличающие их от обычных трещин: различная локализация, часто множественный характер, значительно меньшая болезненность, вялость грануляций, отсутствие ригидных рубцовых краев, сфинктероспазма.

5. При пальцевом исследовании в случае вовлечения в процесс стенок анального канала пальпируются отечные ткани, часто можно определить снижение тонуса сфинктера. После извлечения пальца наблюдается зияние ануса и подтекание кишечного содержимого, обычно гнойно-кровянистого характера. При наличии трещин и свищей у больных с болезнью Крона, особенно с обширными гнойными ишиоректальными затеками, возможна полная деструкция волокон жома.

6. Важный диагностический признак — свищи, связанные с кишечником, и инфильтраты брюшной полости. Свищи прямой кишки при болезни Крона даже при длительном существовании редко сопровождаются рубцеванием и чаще всего бывают окружены инфильтрированными тканями с полиповидно-измененной, инфильтрированной слизистой оболочкой в области внутреннего отверстия и вялыми «губовидно-выступающими» наружу грануляциями вокруг наружного отверстия.

Иногда болезнь проявляется только вялотекущей язвой анального канала с частым переходом на кожу.

Свищи могут быть внутренними (межкишечные, кишечно-пузырные, желудочно-кишечные и др.) и наружными, исходящими из различных участков пищеварительного тракта. Причиной образования свищей является трансмуральный воспалительный процесс с вовлечением серозного покрова, обусловливающего спаяние близлежащих органов. Поскольку в случае воспаления обычно имеется изъязвление по типу язв-трещин, глубоко проникающих в стенку кишки, а иногда за ее пределы, то как раз в этом месте образуются пенетрации с развитием внутренних или наружных свищей.

Инфильтраты брюшной полости представляют собой неподвижные, болезненные образования, обычно фиксированные к задней или передней брюшной стенке. Наиболее типична локализация инфильтрата в правой подвздошной области. В связи с частым прорывом гноя в окружающую клетчатку и переходом воспалительного процесса на окружающие ткани клиническая картина дополняется симптомами psoas-синдрома.

В зависимости от локализации патологического процесса различают илеоколит, колит, анальную форму. Процесс может захватывать один или несколько участков кишки (одно- или многоочаговое поражение) и протекать по типу язвенного склеротического или свищевого варианта.

Осложнения: кровотечения, перфорации, свищи, инфильтраты в брюшной полости, стриктуры и абсцессы.

Лабораторные данные

  • 1. OAK: увеличение СОЭ, признаки анемии, нейтрофильный лейкоцитоз.
  • 2. ОА мочи: возможна протеинурия.
  • 3. БАК: уменьшение содержания альбумина, увеличение α2- и -у-глобулина, фибрина, серомукоида.

Инструментальные исследования

Ректороманоскопия: минимальная степень активности характеризуется гиперемией слизистой оболочки, отеком с сохранением складчатости, отсутствием сосудистого рисунка и незначительной контактной кровоточивостью петехиального характера. Умеренная степень активности воспаления сопровождается гиперемией, значительной отечностью, приводящей к ликвидации типичных складок слизистой оболочки, зернистостью. Сосудистый рисунок отсутствует, обнаруживаются множественные эрозии. При выраженной активности воспалительного процесса типичны скопления гнойно-кровянистого содержимого в просвете кишки, зияние ее просвета, массивные гнойные и некротические налеты, множественные воспалительные полипы. Колоноскопия проводится только после стихания острых явлений. Признаки болезни те же, что при ректороманоскопии, но на протяжении всего или большей части толстого кишечника. Рентгенологическое исследование: выявляются участки неравномерного заполнения контрастной массой кишки и стриктуры, проникновение контраста за пределы контура кишки (спикулы) и заполнение им различных свищевых ходов, чередование непораженных участков кишки с сохраненными гаустрами и пораженных.

Программа обследования

  • 1. Пальцевое исследование прямой кишки.
  • 2. ОА крови, мочи, кала. Копроцитограмма. Исследование кала на скрытую кровь.
  • 3. БАК: общий белок и белковые фракции, трансаминазы, альдолаза, серомукоид, фибрин, глюкоза, кальций, натрий, калий, хлор, железо, протромбин.
  • 4. Ректороманоскопия.
  • 5. Колоноскопия и ирригоскопия (после стихания острых явлений). Биопсия слизистой оболочки толстой кишки.

Диагностический справочник терапевта. Чиркин А. А., Окороков А.Н., 1991 г.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector