Возникновение эзофагита после гастрэктомии

Послеоперационный рефлюкс-эзофагит

Ведущие специалисты в области хирургии

Профессор Круглов Сергей Владимирович — хирург

Профессор Касаткин Вадим Федорович-хирург-онколог

Алубаев Сергей Александрович — кандидат медицинских наук, врач-хирург высшей категории.

Бова Сергей Иванович — врач хирург-уролог высшей категории.

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Послеоперационный рефлюкс-эзофагит

Вопрос о частоте послеоперационного рефлюкс-эзофагита спорный. По мнению Ю. Е. Березова и соавт. (1963) рефлюкс-эзофагит занимает первое место среди осложнений после операций на пищеводе, сопровождающихся удалением кардиального отдела желудка. С. И. Бабичев и соавт. (1970) считают неизбежным развитие рефлюкс- эзофагита после наложения эзофагогастроанастомоза.

По данным И. И. Кальченко и соавт. (1965), рефлюкс- эзофагит после гастрэктомии наблюдается у 88,6%, по данным М. И. Кузина и соавт. (1966), — у 34 %, по данным Г. Ф. Марковой (1969), — у 68%, по данным Б. Е. Петерсона (1972), — у 39,5% оперированных.

Значительную вариабельность в частоте возникновения послеоперационного рефлюкс-эзофагита следует объяснить наложением различных пищеводных соустьев, а также неодинаковыми подходами различных авторов к трактовке этого термина. Некоторые хирурги понимают под рефлюкс-эзофагитом заброс содержимого кишки или культи желудка в пищевод, определяемый рентгенологически при исследовании больного в положении Тренделенбурга. Между тем рефлюкс-эзофагит связан не только с регургитацией, но и с последующим воспалением слизистой оболочки терминального отрезка пищевода.

Клинические проявления рефлюкс-эзофагита обусловлены раздражающим действием на слизистую оболочку пищевода содержимого желудка или панкреатического сока и желчи. Для этого осложнения характерно разнообразие симптомов, интенсивность которых неодинакова ‘У разных больных, что в известной степени зависит от характера принятой пищи, положения больного, факторов, повышающих внутрибрюшное давление, и т. д. Из многообразия проявлений рефлюкс-эзофагита после гастрэктомии и проксимальной резекции кардиального отдела желудка наиболее типично чувство жжения, возникающее на различных уровнях за грудиной и под мечевидным отростком. При тяжелой форме эзофагита чувство жжения бывает резким и мучительным, иногда сопровождается рвотой, вызванной спазмом воспаленного пищевода. Б. Е. Петерсон (1972) указывает, что спастический компонент при эзофагите в зоне анастомоза бывает настолько выраженным, что может служить поводом к операции. Из-за болевых ощущений больные ограничивают себя в еде, несмотря на сохранение аппетита. Чувство страха перед едой, неуверенность в возможности излечения заболевания иногда приводят больных в состояние психической подавленности.

Клинические симптомы рефлюкс-эзофагита после гастрэктомии и проксимальной резекции желудка у наблюдавшихся нами больных возникали, как правило, через 1—2 мес после операции. Рефлюкс-эзофагит приобретал хроническое рецидивирующее течение, временами стихал под влиянием щадящей диеты и лечения, а у некоторых больных переходил в осложненную форму (рубцовый стеноз или язва анастомоза).

В комплекс лечебных мероприятий при послеоперационном рефлюкс-эзофагите входят процедуры, способствующие уменьшению выраженности рефлюкса, диетическое питание, медикаментозная терапия, повышение резистентности слизистой оболочки пищевода к действию желудочного или кишечного сока. Учитывая существующее мнение, что ни один из методов формирования пищеводно-желудочных соустьев не обладает функцией, удаленной кардии и, таким образом, не может полностью предотвратить рефлюкс-эзофагит, мы считаем необходимым информировать больных о необходимости соблюдения мер, предупреждающих появление рефлюкса.

Больные не должны делать движений, повышающих внутрибрюшное давление, принимать горизонтальное положение после приема пищи, носить тугие пояса, бандажи. Важное значение имеет дробное питание с ограничением приема жидкостей, сладкого чая, а также продуктов, вызывающих вздутие кишечника. Последний прием нищи должен быть не позже чем за 3—4 ч до сна. Лечебное питание одновременно направлено и на нормализацию нарушенного в результате удаления желудка или его части обмена веществ в организме. Больным рекомендуют перед едой принимать 1 столовую ложку оливкового или облепихового масла для смазывания раздраженной слизистой оболочки пищевода. Пища должна быть щадящей, механически обработанной. Хорошо зарекомендовала себя «трубочная», или «пищеводная», диета по Марковой. Больным запрещают пить кислые фруктовые соки.

Медикаментозная терапия включает применение вяжущих, обволакивающих и болеутоляющих средств. Назначают за 10—15 мин до еды по 1 столовой ложке 1 —2 % раствор новокаина, растворы папаверина или атропина. Аскорбиновая кислота, витамины В| и В12 необходимы при лечении послеоперационного рефлюкс- эзофагита, однако аскорбиновую кислоту можно применять только путем инъекций, так как прием внутрь усиливает чувство жжения.

Неплохие результаты дают вагосимпатическая блокада по Вишневскому и загрудинная блокада по Казанскому, особенно в тех случаях, когда эзофагит сопровождается умеренной дисфагией.

Наши наблюдения показывают, что консервативные

мероприятия могут уменьшить проявления рефлюкс-эзофагита после гастрэктомии или резекции кардиального отдела желудка, но полностью предотвратить их нельзя, так как повторное попадание желудочного или кишечного содержимого на воспаленную слизистую оболочку пищевода приводит к рецидиву эзофагита. Большое значение в профилактике послеоперационного рефлюкс-эзофагита приобретают антирефлюксные операции.

Возникновение эзофагита после гастрэктомии

В настоящее время одним из осложнений после гастрэктомии в отдаленном послеоперационном периоде является развитие эзофагоеюнального рефлюкса. Существует мнение, что одной из причин данного осложнения является модификация наложения эзофагоеюноанастомоза [6, 7, 10]. Вместе с тем, согласно существующим представлениям, ни один из вариантов наложения пищеводно-кишечного соустья не гарантирует отсутствия его появления [3]. Наиболее оптимальным в этом отношении является формирование анастомоза по Сапожкову-Юдину и Гиляровичу [2].

Клиническая манифестация еюноэзофагеального рефлюкса связана, прежде всего, с появлением воспаления слизистой пищевода различной степени выраженности. Данные литературы свидетельствуют о том, что частота развития эзофагита после гастрэктомии достаточно велика и составляет от 14,2 % до 57%. [2, 3, 9]. Существует точка зрения, согласно которой патогенез воспаления связан с действием на слизистую трипсина, желчных кислот и лизолецитина [4, 5, 10].

Развивающиеся нарушения, безусловно, оказывают самое негативное влияние на состояние пациентов и качество их жизни [5, 8]. Вместе с тем, исследования по данной тематике не дают исчерпывающего ответа на вопросы профилактики и лечения данного осложнения.

Цель исследования

Оценить частоту возникновения еюноэзофагеального рефлюкса у больных, перенесших гастрэктомию по поводу рака желудка, и определить варианты хирургической тактики при развитии данного осложнения.

Материалы и методы

Основу работы составили 356 пациентов с раком желудка, которым выполнена гастрэктомия с наложением пищеводно-кишечного анастомоза в модификации Сапожкова – Юдина и Гиляровича, в период с 2003 по 2013 годы. Возраст пациентов варьировал от 27 до 86 лет. Среди обследованных мужчин было 192 (53,9%), женщин 164 (46,1%). Опухолевый процесс расценен как Т1-2 у 87 больных, Т3-у 230, Т4-у 39. Поражение лимфатических узлов N1 отмечено в 28% наблюдений, N2 – 17%. В 46 наблюдениях имела место 1 стадия опухолевого процесса, в 149 – 2-я стадия, в 116 – 3-я стадия, в 45 случаях – 4-я стадия. По гистологической структуре недифференцированный рак наблюдался у 8,5% больных, низкодифференцированный – у 54,8%, умеренно-дифференцированный – у 30,5% и высокодифференцированный – в 6,2 % случаев.

Пятилетняя выживаемость при первой стадии заболевания наблюдалась у 84%, при 2 стадии – у 54%, при 3 – у 31%, при 4 стадии – у 2% больных. Послеоперационная летальность составила 2,1%. Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 28% (в структуре осложнений терапевтические осложнения составляли 63,6%, хирургические – 36,4%). Хирургические осложнения в основном проявлялись частичной несостоятельностью эзофагоеюноанастамоза и послеоперационным панкреатитом.

Частота еюноэзофагеального рефлюкса выявлена у 110 пациентов (31%), в возрасте от 42 до 81 года. Средний возраст составил 65 лет. Среди них мужчин было 78 (70,9%), женщин 32 (29,2%). В этой группе больных низкодифференцированный рак имел место в 56,5%, умеренно дифференцированный – в 32,7%, высокодифференцированный – в 7,2% и недифференцированный – в 3,6% случаев.

Все больные в различной степени выраженности предъявляли жалобы на дисфагию, изжогу, горечь во рту и отрыжку. Более чем в половине случаев клиническая манифестация стала проявляться через 9 месяцев после гастрэктомии. Степень повреждения слизистой пищевода определялась по Лос-Анджелесской классификации (1994 г.). Выраженность изменений слизистой пищевода подтверждалась эндоскопическим мониторингом. Пациенты обследовались в течение первого года 1 раз в три месяца, в последующем 1 раз в 6 месяцев. Первая степень повреждения слизистой (степень А) выявлена у 24 больных (21,8%), 2-я степень (степень В) у 27 (24,5%), третья степень-(степень С) у 53 (43,3%) и 4-я степень-(степень Д) в 6,4% случаев (7 пациентов). Пищевод Баррета как осложнение еюноэзофагеального рефлюкса установлен у 7 больных (6,4%) на основании данных эндоскопии и морфологических изменений со стороны слизистой пищевода (наличие цилиндрических и бокаловидных клеток). Данное осложнение развивалось, в среднем, через 4 года после гастрэктомии.

Состояние вегетативной нервной системы оценивалось методом вариационной пульсометрии, путем регистрации синусового сердечного ритма с последующим математическим анализом его структуры [1].

До операции у всех больных изменений слизистой пищевода не наблюдалось. В зависимости от исходной гистологической структуры опухоли при 2 и 3 степени нарушения слизистой пищевода преобладал низкодифференцированный рак (соответственно 67% и 66%). Степень эффективности лечения еюноэзофагеального рефлюкса оценивалась клинически, эндоскопически, а также по уровню качества жизни пациентов на основании опросника SF36.

Результаты и обсуждение

Результаты исследований были направлены, прежде всего, на выбор методов лечения при развитии еюноэзофагеального рефлюкса. Арсенал консервативных лечебных мероприятий включал в себя назначение антацидов, антибактериальных, противовоспалительных и антисекреторных препаратов (омепразол, 0,25% раствор новокаина, альмагель, амоксициллин, трихопол). Курс лечения определялся степенью регресса клинических проявлений и изменений со стороны слизистой пищевода при эндоскопическом мониторинге. В результате установлено, что при степени А повреждения слизистой пищевода консервативное лечение эффективно практически во всех случаях. Клинические проявления купировались, а эрозии слизистой рубцевались. При наблюдении в течение 6 месяцев рецидив симптоматики наблюдался только у 2 больных (8,3%). Это потребовало проведения повторного курса лечения.

При степени В повреждения слизистой пищевода эффективность лечения также была высокой. Регресс клинических проявлений отмечался у всех больных. В 52% случаев степень В перешла в степень А, а у 48% было достигнуто полное заживление эрозий. В течение 6 месяцев после курса лечения отрыжка и горечь во рту наблюдалась у 6 больных (22,2%). Следует отметить, что степень дифференцировки опухоли существенного влияния на эффективность лечения не оказывала. При степени С повреждения слизистой пищевода эффект от консервативной терапии преходящий. По-видимому, это связано с нарушением регуляции вегетативной нервной системы. Эти данные нашли свое подтверждение при исследовании состояния вегетативной нервной регуляции методом вариационной пульсометрии. Установлено, что все пациенты с еюноэзофагеальным рефлюксом имели значительные отклонения от нормального тонуса вегетативной нервной системы. Эйтонический тонус имел место только у пациентов без явлений еюноэзофагеального рефлюкса (индекс напряжения составил 94±5,4, р

Рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит после операций по поводу язвенной болезни

Этот синдром развивается у больных после операций на желудке, сопровождающихся нарушением или разрушением функций привратника и нижнего пищеводного сфинктера и вследствие постоянного заброса дуоденального содержимого в культю желудка или в пищевод. Рефлюкс-гастрит (РГ) и РЭ обусловлены повреждающим действием желчных кислот, лизолецитина, содержащихся в дуоденальном соке, на СО желудка и пищевода. РГ и РЭ преимущественно развиваются после таких операций, как резекция желудка и гастрэктомия, ваготомия, ваготомия с дренирующей желудок операцией.

Причинами выраженного РГ являются хронические нарушения проходимости механической или функциональной природы, разрушение сфинктерного механизма привратника и создание новых функциональных и анатомических взаимоотношений органов после различных оперативных вмешательств на желудке и ДПК.

Патогенез. Рефлюкс дуоденального или еюнального содержимого в оставшуюся часть желудка после резекции вызывает тяжелое повреждение СО желудка и нижнего отдела пищевода. Хладным повреждающим защитный барьер СО агентом является желчь, особенно в сочетании с соляной кислотой и пепсином. Растворяя слой слизи и вызывая цитолиз поверхностного эпителия, желчные кислоты проникают в СО, способствуя выходу из клеток гистамина. Последняя, действуя на капилляры, повышает их проницаемость.

Появляется отек, кровоизлияния в СО и кровотечения per diapedesin. Под влиянием местной стимуляции холинергических структур интрамуральных нервных сплетений выделяется ацетилхолин. Гистамин и ацетилхолин стимулируют секрецию соляной кислоты и пепсина, и в результате изменения СО еще более усугубляются.

Повторные воздействия желчи на СО желудка, особенно в области анастомоза, могут вызывать эрозивный гастрит, а впоследствии привести к атрофическим изменениям СО с кишечной метаплазией.

При развитии атрофического гастрита уменьшается количество париетальных клеток, вырабатывающих внутренний фактор, и при снижении в крови уровня витамина В может развиваться мегамобластическая анемия. При продолжительном рефлюксе желчи в оперированный желудок может развиться опухоль в желудке.

Клиника и диагностика. Клиническая картина РЭ и РГ проявляется характерной триадой симптомов: боль в эпигастральной области, срыгивание и рвота желчью, похудание. Боль постоянная или персистирующая, носит ноющий, жгучий характер и локализуется в эпигастральной области и верхней половине живота, усиливается после приема пищи и не проходит после приема антацидов.

Срыгивание и рвота возникают неожиданно, в любое время суток, иногда даже ночью. Рвота носит нерегулярный характер и облегчения больному не приносит. В рвотных массах присутствует желчь.

Больные часто жалуются на ощущение горечи во рту. Развивается гипо- или ахлоргидрия, железодефицитная анемия, пациенты теряют массу тела.

Диагностика дуоденогастрального рефлюкса и РГ осуществляются методами качественного и количественного характера. К качественным методам относятся визуальный контроль рвотных масс и аспирируемого желудочного содержимого на наличие примеси желчи. Эндоскопическая диагностика основывается на обнаружении желчи в желудке и микроскопической характеристике его СО.

К количественным методам относят РИ, определяющее наличие и степень выраженности РГ, определение концентрации желчных кислот, билирубина в ЖС биохимическими методами, иономанометрические, радиоизотопные и другие методы диагностики рефлюкса. При ГИ СО желудка выявляют картину гастрита, атрофию желез, воспаление. ЭИ и биопсия СО являются основными методами в диагностике желчного РГ и РЭ. При эндоскопии видна желчь в пищеводе, желудке, отмечается гиперемия и отечность СО, эрозии.

Лечение. Проводят консервативное лечение, которое включает диетотерапию и медикаментозные средства: холестирамин (для связывания желчных кислот), антациды, препараты, содержащие гидроксиды магния и алюминия, нейтрализующие и связывающие желчные кислоты, а также препараты, нормализующие моторику желудка и ДПК (метоклопрамид), репаранты, витаминотерапию и др. Для усиления синтеза желудочной слизи назначают карбеноксалон.

Показания к хирургическому лечению щелочного РГ ставятся с осторожностью, учитывая, что у ряда больных может со временем наступить улучшение. При крайней выраженности симптомов, длительной продолжительности заболевания и развитии осложнений (повторяющееся кровотечение, анемия) может возникнуть необходимость в реконструктивной операции. Характер и объем повторного оперативного вмешательства зависят от произведенной ранее операции. Операция направлена на отведение дуоденального содержимого от оперированного желудка.

У больных, ранее перенесших резекцию желудка, это осуществляется с помощью интерпозиции изоперистальтически расположенного тонкокишечного трансплантата между культей ДПК, или, что считается более целесообразным, выполнения ГЭА по Ру (Ю.М. Панцырев, В.И. Сидеренко, 1988). Рекомендуются реконструктивные операции дополнить СВ (М.И. Кузин, 1987). У больных, перенесших до этого ваготомию с дренирующей желудок операцией, производят с У-образным ГЭА.

Рефлюкс-эзофагит

Следующее одно из частых осложнений гастрэктомии – рефлюкс-эзофагит. Наблюдения многих авторов показывают, что практически все вмешательства на желудке и нижней трети пищевода, сопровождающиеся разрушением замыкательного механизма кардиоэзофагеальной зоны: гастрэктомия, проксимальная резекция желудка и резекция нижней трети пищевода – в ряде случае приводят к развитию рефлюкс-эзофагита. Частота этого осложнения, по данным разных авторов колеблется в пределах от 1,7 до 94% [Богуславский Р.В.1970; Бурцев А.Н. 1968; Ермолов А.С.1994; Кролевец И.П.1994; Кузнецов Н.А. 1979; Кузин Н.М.1992; Поляков М.А.1988;Помелов В.С.1994;М.А.Самсонов 1984;D’Amico D.1990].

Волкова А.С. (1985) считает, что рефлюкс-эзофагит имеет место практически у всех больных после удаления кардиальной части желудка, что не всегда, однако, проявляется клинически.

Проведя обследование 263 больных, в разные сроки после операций на желудке Ермолов А.С. с соавт.(1994) у 68(25,8%) диагностировал рефлюкс-эзофагит. В том числе у 25 (9,5%) был обнаружен рубцовый стеноз пищевода, а у 8 (3%) язва пищевода.

Бурцев А.Н.(1968) в той или иной степени наблюдал рефлюкс-эзофагит у всех больных, в тяжелой форме – у 15-25%.

Рефлюкс-эзофагит по данным Кузнецова Н.А.(1979) встречается у 94% больных после эзофагоеюноанастомоза, причем у 54,3% он выражен в значительной степени.

По данным Кролевец И.П. и Демина Д.И.(1994) рефлюкс-эзофагит встретился у 8,7-56,6% больных после гастрэктомии.

Кузин Н.М. с соавт. (1992) после гастрэктомии с пищеводно-кишечным анастомозом по Шлофферу почти у всех больных (95,4%) наблюдали рефлюкс-эзофагит, в том числе выраженный у 77,2%.

Причиной развития эзофагита после гастрэктомии или резекции кардии является удаление или разрушение запирательного механизма сфинктера, вследствие чего создаются условия для возникновения рефлюкса агрессивно действующего своими ферментами кишечного или желудочного сока в пищевод, что вызывает воспаление последнего [Маркова Г.Ф.1968; Бритвин А.А.1977; Бурцев А.Н.1968; М.А.Самсонов,1984]. В норме этот сфинктерный механизм предотвращает гастроэзофагеальный рефлюкс и позволяет пище попадать в желудок [Богославский Р.В.1970; М.А.Самсонов,1984]. Не наблюдается отчетливой зависимости между сроками после операции и степенью тяжести эзофагита [Маркова Г.Ф.1969].

Учитывая то, что терапевтические мероприятия при данном страдании, в ряде случаев, не дают стойкого положительного эффекта, мысль хирургов направлена на разработку операции способных ликвидировать условия благоприятствующих развитию рефлюкса, а так же его последствий [Богославский Р.В.1970]. Речь идет о формировании арефлюксных эзофагоеюноанастомозов. На сегодняшний день предложены различные варианты инвагинационных, свисающих пищеводно-кишечных анастомозов: А.В.Вишневский (1942); A.Westerborn (1951); F.Laska (1957); К.Н.Цацаниди (1962); Г.И.Перминова (1977) и многие другие. При всех модификациях инвагинационных эзофагоеюноанастомозах авторы погружали соустье в серозно-мышечный футляр – “чернильницу-непроливашку” на глубину до 3 см [Поляков М.А. 1988].

Таким образом, рефлюкс-эзофагит является важной проблемой хирургии пищевода и желудка. При операциях связанных с удалением или разрушением кардии (гастрэктомия, проксимальная резекция) необходимо формировать антирефлюксный анастомоз, что будет способствовать улучшению результатов хирургического лечения больных с патологией пищевода и желудка.