Операция при эзофагите

Волчкова И.С. Лапароскопические антирефлюксные операции при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: преимущества и недостатки // Медицина и экология. – 2010 № 4. С. 17-21.

Авторы: Волчкова И.С.

Лапароскопические антирефлюксные операции при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: преимущества и недостатки

Кафедра общей хирургии АО «Медицинский университет Астана»

The laparoscopic antireflux operations at the gastroesophageal reflux disease: preferences and deficiencies

The analysis of literature data testifies that the gastroesophageal disease is the widespread complex disease. In present there are widely famous and usable the different methods of antireflux operations. The laparoscopic fundoplication in present is considered as «gold standard» of antireflux surgery because of excellent visualization of operational area, minimal surgical trauma and fast patients activization. The most recognition in the surgeons the Nissen’s operation is exploited. The laparoscopic fundoplication by Toupet doesn’t have to be the standard antireflux operation, especially in the patients with serious or complex gastroesophageal reflux disease.

В настоящее время применяются различные методы антирефлюксных операций, которые принципиально разделяются по доступу на торакальные и абдоминальные, по полноте охвата пищевода (кардии) фундопликационной манжеткой – на тотальные (полные) и парциальные (частичные), по использованию видеоэндохирургической техники – на лапароторакоскопические и открытые вмешательства [38].

Различные оперативные приемы, используемые при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), делятся на следующие группы: сужение пищеводного отверстия диафрагмы и укрепление пищеводнодиафрагмальной связки (в том числе с использованием алломатериалов); гастрокардиопексия; воссоздание угла Гиса и фундопликация [6].

Фундопликация с хиатопластикой из абдоминального доступа – наиболее распространенная антирефлюксная операция в пределах СНГ.

При этом методику по Ниссену, при которой дно желудка оборачивается вокруг внутрибрюшного отдела пищевода в виде манжеты, выполняют наиболее часто [14], реже – фундопликацию по Тупе, когда дно желудка на 180° или 270° оборачивают вокруг внутрибрюшного отдела пищевода по задней поверхности [39], еще реже – операция по Дору [38], при которой дно желудка на 180° оборачивают вокруг пищевода по передней поверхности, и совсем редко – кардиопексия с использованием круглой связки печени [6] и калибровка кардии с задней гастропексией [19].

Фундопликацию применяют не только при аксиальных, но и при параэзофагеальных грыжах с антирефлюксной целью и с целью пластического замещения дефекта в пищеводном отверстии диафрагмы [23]. При параэзофагеальных грыжах, как и при аксиальных, увеличивается количество сторонников лапароскопического доступа [21].

В клинической практике эффективно применяется фундопликация по Ниссену по методике, описанной De Meester [20], при которой дно желудка оборачивают в виде манжеты длиной 2 см вокруг внутрибрюшного отдела пищевода на 360° и модификация по Розетти [38], когда манжетка формируется преимущественно за счет передней стенки желудка. В пищеводе при этом находиться дилататор большого диаметра.

К другим более редким антирефлюксным методам относятся фундопликация по Бейли Марк IV – окутывание внутрибрюшного отдела пищевода дном желудка на 270° с последующей фиксацией к диафрагме торакальным доступом; фундопликация по Хиллу – восстановление срединной дугообразной связки с задней гастропексией, с «калибровкой» кардии и операция, включающая в себя установку протеза Ангельчика [6].

Наибольшим признанием у хирургов при ГПОД пользуется операция Ниссена [3, 5]. Оперативное вмешательство состоит в мобилизации дистальной части пищевода, создании складки дна желудка вокруг (360°) пищевода. В операцию входит устранение грыжевых ворот путем сшивания мышечных ножек диафрагмы.

Выделение абдоминального отдела пищевода достигают рассечением части малого сальника и левой треугольной связки печени, а также частичной мобилизацией дна желудка. Высвобождение его из окружающих тканей проводят до величины, достаточной для проникновения за пищевод 2 пальцев хирурга. Сближение ножек диафрагмы должно быть таким, чтобы кончик пальца мог легко проходить через пищеводное отверстие диафрагмы. Затем дном желудка (как манжетой) окутывают пищевод и сшивают [6, 7].

Благодаря хорошей визуализации операционного поля, минимальной хирургической травме и быстрой активизации пациентов при использовании видеолапароскопической технологии, лапароскопическую фундопликацию (ЛФ) в настоящее время считают «золотым стандартом» антирефлюксной операции [17, 37]. ЛФ так же эффективна, как и медикаментозное лечение ингибиторами протонной помпы – ИПП [35], поэтому она рассматривается как альтернатива дорогостоящему пожизненному медикаментозному лечению [33]. Применение ЛФ особенно актуально при необходимости длительного назначения больших доз ИПП [35].

Если в европейских странах, США, Японии в течение последних лет используется стратегия лечения ГЭРБ от рекомендаций по образу жизни и питанию до хирургического лечения ГЭРБ [41], то в странах СНГ врачебная тактика долгое время заканчивалась назначением препарата из группы ИПП, а направление к хирургу давали больному только при жизнеугрожающих осложнениях [2]. Здесь следует подчеркнуть, что удовлетворенность пациентов после лапароскопических антирефлюксных операций (ЛАРО) достигает 85-95% [33].

Читать еще:  Кашель при эзофагите

Не решенными проблемами ЛАРО остаются явления послеоперационной дисфагии [8, 18] и рецидивы заболевания.

Рецидивы после лапароскопической и открытой фундопликации по Ниссену, описанные в результатах многоцентрового исследования у взрослых, составляют от 2 до 17% [27]. Эти данные позволили прийти к заключению о том, что частота неудач при ЛФ по Ниссену в отличие от открытой заметно ниже, при этом выполнение повторной ЛФ относительно безопасно и возможно по сравнению с открытой методикой.

Оперативное лечение рефлюкс-эзофагита

Хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита назначается не всем пациентам. К операции прибегают, если заболевание вызывает ряд серьезных осложнений. Кроме этого, хирургия показана, если консервативное лечение в виде употребления медикаментов и соблюдения диетического питания не приносит требуемого терапевтического эффекта. У хирургии существуют как преимущества, так и недостатки, которые следует обговорить со специалистом.

Когда нужна операция?

Хирургическое вмешательство для терапии рефлюкс-эзофагита прописывают, если у пациента диагностированы:

  • сужение пищевода;
  • кровотечение из язвы;
  • раковое заболевание;
  • систематические аспирационные пневмонии;
  • пищевод Баррета;
  • диафрагмальная грыжа;
  • неэффективность консервативной терапии.

Вернуться к оглавлению

Преимущества и недостатки

Благодаря хирургическому вмешательству удается изменить качество жизни пациентов. Большинство из них отмечают, что после проведения хирургии их жизнь стала такой же, как у здоровых людей. Операция избавляет от изжоги, болевого синдрома в желудке, приступов тошноты и рвоты, отрыжки. После проведения хирургического вмешательства больному потребуется значительно реже наблюдаться у специалиста. Однако речь не идет о послеоперационном периоде, когда посещать медицинское учреждение потребуется систематически. Помимо этого, оперативное лечение устраняет фактор, который спровоцировал рефлюкс-эзофагит, а консервативная терапия купирует лишь возникшие симптомы.

Если говорить о недостатках хирургического лечения, то наиболее весомым из них считают вероятность повторного возникновения заболевания. Помимо этого, после проведения хирургии не исключена возможность возникновения осложнений, даже если операция будет осуществлена опытным хирургом. Некоторые последствия могут привести даже к летальному исходу. Еще один минус — довольно сложный реабилитационный период в сравнении с состоянием пациентов после употребления медикаментов, которые предназначены для терапии рефлюкс-эзофагита.

Как подготовиться?

Перед оперативным вмешательством пациенту потребуется пройти осмотр у диетолога, хирурга и гастроэнтеролога. Затем необходимо отправиться на рентгенографию и посетить эндоскопию, во время которой иногда берут образец на биопсию. Затем человек проходит манометрическое исследование, которое показывает сокращение мышц пищевода. За 14 дней до хирургии потребуется отказаться от употребления «Аспирина» и других лекарств, которые способны разжижать кровь. За сутки до операции рефлюкс-эзофагита допустимо употреблять только пищу, которая легко усваивается. За 8 часов до назначенного хирургического вмешательства запрещено пить.

Как проводится операция?

Пациента укладывают на операционный стол и делают общую анестезию. Затем приступают непосредственно к хирургическому вмешательству, которое проводится согласно следующей схеме:

  1. Хирург делает надрез на передней брюшной стенке.
  2. Отодвигает левую долю печени вбок.
  3. Мобилизует дно желудка и нижний отрезок пищевода.
  4. Вставляет в пищевод буж, который требуется для образования просвета.
  5. Оборачивает переднюю или заднюю стенку дна желудка вокруг нижней зоны пищевода.
  6. Сшивает стенки органа при помощи нерассасывающихся нитей.

В зависимости от осложнений к описанным выше этапам хирургического вмешательства могут быть добавлены и дополнительные.

Реабилитационный период

После проведения операции пациенту прописывают антибактериальные лекарства, которые предотвращают инфицирование. Прибегают к помощи обезболивающих медикаментов, поскольку в первые дни после хирургии пациенты жалуются на болевой синдром. На следующие сутки больному разрешают вставать, употреблять жидкость. По прошествии 2 суток проводят рентгенологическое исследование с использованием контрастного вещества, которое позволяет определить проходимость пищевода. На 3 день допустимо употребление овощных бульонов. Питание постепенно расширяют, разрешают пациентам включить меню перетертые продукты. К привычной диете, которая прописана при рефлюкс-эзофагите, больному разрешено вернуться спустя 1 месяц после хирургического вмешательства.

После хирургического лечения рекомендуется исключить из рациона газированные напитки.

Людям важно учитывать, что после оперативного лечения они будут неспособны к рвоте и не смогут произвести эффективную отрыжку, так как воздух, который накапливается в желудочно-кишечном тракте, не имеет возможности выйти наружу через пищевод. Поэтому пациентам рекомендуют исключить из рациона газированную минеральную воду и напитки.

Существуют ли осложнения?

При проведении хирургического вмешательства, а также во время начального реабилитационного периода у пациента может открыться кровотечение, случиться инфекционное поражение раны, которое иногда провоцирует воспаление париетального и висцерального листков брюшины. Не исключено повреждение селезенки, образование дефектов в пищеводе и желудке. Некоторые больные отмечают скопление воздуха или газов в плевральной полости. Вследствие ошибки хирурга и чрезмерного затяжения манжеты иногда наблюдается непроходимость пищевода. У некоторых людей происходит расхождение швов. Любое из этих осложнений требует проведения повторной хирургии.

Некоторые пациенты жалуются на нарушение глотания, которое спровоцировано развитием отека. Медики отмечают, что такая неприятная симптоматика может наблюдаться на протяжении 1 месяца после операции, однако она не опасна и не требует дополнительной терапии.

Если же говорить о поздних последствиях оперативного лечения, то не исключен риск сужения пищевода, который может произойти из-за разрастания рубцовой ткани. Нередко манжета сползает на желудок, вследствие чего происходит непроходимость. Кроме этого, пищевод может выскакивать из сформированной манжеты, провоцируя повторное развитие рефлюкс-эзофагита. Значительно реже встречаются грыжи.

Читать еще:  Острый рефлюкс-эзофагит

Операция при рефлюкс-эзофагите

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Как показывает статистика, рефлюкс-эзофагитом страдает около 10-20% взрослых в западных странах. Около 50% пациентов с ГЭРБ нуждаются в постоянной, дорогостоящей лекарственной терапии. При наличии тяжелой формы болезни или выраженных осложнений хороший эффект дает хирургическое вмешательство. Сегодня в Бельгии практикуется как традиционная методика ведения операции, так и современные способы устранения имеющегося дефекта сфинктера.

Содержание:

Показания к операции при рефлюкс-эзофагите

Хирургическое лечение может быть применено к пациентам:

  • которым не помогает стандартная медикаментозная терапия;
  • вынужденным пожизненно принимать лекарства для снятия симптомов и обеспечения должного качества жизни;
  • имеющим выраженные осложнения ГЭРБ (например, пищевод Барретта, пептический стриктур);
  • с экстра-пищеводными проявлениями (охриплостью, кашлем, болью в груди, аспирацией).

Предоперационная подготовка

До операции обычно проводятся дополнительные тесты, помогающие выявить противопоказания и обосновать целесообразность вмешательства при рефлюкс-эзофагите.

Чаще всего с этой целью проводится:

  1. Эндоскопия. С её помощью подтверждается диагноз, а при необходимости – берется биопсия тканей.
  2. pH-метрия. Его назначают, когда диагноз ГЭРБ не может быть подтвержден на EGD или существует диагностическая неопределенность.
  3. Мазокметрия пищевода. Назначается крайне редко – только по показаниям, помогает выявить противопоказания к фундопликации и повлиять на замену этого вида операции другими методиками.
  4. Рентген с бариевым препаратом. Это исследование позволяет увидеть четкие границы органов, особенно ценно оно для пациентов с большими грыжами и коротким пищеводом.

Фундопликация

Это традиционная методика ведения операции, при которой верхняя кривая желудка (дно) обертывается вокруг пищевода и зашивается на место, так что нижняя часть пищевода проходит через небольшой тоннель желудочной мышцы. Эта операция усиливает клапан между пищеводом и желудком (нижний пищеводный сфинктер) и позволяет удалять имеющиеся грыжи, что способствует нормализации процесса пищеварения и заживлению пищевода.

Вмешательство может быть выполнено через брюшную полость или грудную клетку. Последний вариант часто используется, если человек имеет избыточный вес или короткий пищевод.

Как правило, в Бельгии операцию при рефлюкс-эзофагите делают с помощью лапароскопической хирургической техники – через минимальные проколы тела.

Если по каким-то причинам делается открытая операция, требующая большого разреза, вы, скорее всего, проведете в больнице дней 5-7. Фундопликация выполняется под общей анестезией. На восстановление после неё уходит от 4 до 6 недель.

Если используется лапароскопический метод, вы, скорее всего, будете находиться в больнице всего 2- 3 дня. Отсутствие больших разрезов способствует уменьшению послеоперационных болей. После лапароскопической традиционной операции при рефлюкс-эзофагите большинство людей могут вернуться на работу или обычную рутину примерно через 2 – 3 недели, в зависимости от их работы.

Противопоказания к фундопликации при рефлюкс-эзофагите

Хирургия для лечения ГЭРБ редко делается:

  1. Пожилым людям, особенно если у них есть другие проблемы со здоровьем в дополнение к ГЭРБ.
  2. Пациентам, имеющим слабую перистальтику пищевода. Эти движения важны для перемещения пищи по пищеводу в желудок. Хирургия может ухудшить эту проблему, в результате чего пища застревает в пищеводе.
  3. При наличии симптомов, которые могут быть осложнены хирургическим вмешательством.

При невозможности выполнить полную фундопликацию, делается частичная фундопликация, гастропексия или установка системы LINX.

Инновационная методика установки LINX-системы

Система управления Reflux LINX® (Torax Medical, Inc., Shoreview, MN, США) состоит из небольшого расширяемого кольца связанных магнитных шариков. Устройство лапароскопически имплантируется вокруг пищевода на эзофагогастральный узел, чтобы механически увеличить функцию нижнего пищеводного сфинктера (LES).

Каждый шарик в устройстве LINX содержит магнитный сердечник из неодимового железа, покрытый биосовместимым титаном. Раздвижные титановые провода соединяют каждый шарик так, что они могут двигаться независимо, но они не могут полностью разделиться. В состоянии покоя каждый борт находится в контакте с соседними бусинами, минимизируя сжимающие силы на пищеводе. Магнитные силы притяжения между каждым шариком увеличивают давление LES. При более высоких давлениях магнитные силы преодолеваются, и кольцо расширяется, чтобы обеспечить растяжение пищевода для прохождение проглоченной пищи или других физиологических функций, таких как отрыжка или рвота.

Читать еще:  Хронический дистадльный эзофагит - признаки и лечение

Система LINX показана для пациентов с диагнозом ГЭРБ, у которых симптомы болезни не снимаются медикаментозной терапией.

Ход операции по установке LINX-системы при рефлюкс-эзофагите

Имплантация устройства LINX выполняется лапароскопически под общей анестезией. Эта процедура использует стандартные лапароскопические порты, инструменты и методы. Устройство помещается в конец пищевода при минимальном разрезе тела. Специализированный инструмент измеряет внешнюю окружность пищевода в нужной области – позволяя хирургу выбирать устройство LINX соответствующего размера. Несложная процедура обычно занимает менее 1 часа. В отличие от фундопликации, пациенты вскоре после процедуры сразу могут принимать твердую пищу.

Противопоказания к операции

Система LINX не предназначена для использования пациентам:

  • с подозрением или известными аллергиями на такие металлы, как железо, никель, титан или нержавеющая сталь,
  • имеющим электрические имплантаты, такие как дефибрилляторы или кардиостимуляторы,
  • требующим введения металлических имплантатов в живот (или имеющим их).

Непосредственная после утверждения первая версия устройства LINX была совместима только с магнитно-резонансным томографом (МРТ) до 0,7Т (Тесла). В июне 2015 года FDA утвердило следующее поколение устройства, позволяющих проходить обследование с помощью аппарата МРТ до 1,5 Тесла.

Нужна операция при рефлюкс-эзофагите? Свяжитесь с нами любым удобным способом!

Рефлюкс-эзофагит (ГЭРБ). Хирургическое лечение

Вопрос об оперативном лечении рефлюкс-эзофагита (ГЭРБа) возникает, когда консервативная терапия не дает ожидаемого эффекта, несмотря на неоднократные курсы медикаментозной терапии и соблюдение всех рекомендаций по нормализации образа жизни. Консервативное лечение позволяет снизить остроту симптомов и не дать развиться осложнениям, но не устраняет причину заболевания.

Если, несмотря на активное медикаментозное лечение ГЭРБ, вас продолжают мучить изжога, боли и другие симптомы рефлюксной болезни, то самое время задуматься о консультации с опытным хирургом!

Показанием к хирургическому лечению рефлюкс-эзофагита также является осложненное течение заболевания: кровотечения, язвенные поражения, пептические стриктуры пищевода, развитие пищевода Барретта. Особенно часто показания к операции возникают при сочетании ГЭРБ с грыжей пищевода.

В «СМ-Клиника» работают опытные хирурги которые успешно проводят хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Целью антирефлюксной хирургии является восстановление нормальной работоспособности кардиального сфинктера.

Основным методом хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является операция – фундопликация. Она направлена на восстановление полноценности нижнего пищеводного сфинктера, неправильная работа которого как раз и позволяет желудочному содержимому попадать в пищевод, вызывая, тем самым, рефлюкс-эзофагит.

Проведение операции позволяет восстановить замыкательный механизм кардии; восстановить острый угол между дном желудка и брюшной частью пищевода (угла Гисса); увеличить длину участка повышенного давления, обеспечить свободное прохождение пищи в желудок.

Благодаря прекрасному оснащению операционных в «СМ-Клиника» наши хирурги свободны в выборе способа оперативного вмешательства: возможно как проведение открытой, так и лапароскопической фундопликации.

В «СМ-Клиника» фундопликация выполняется по уникальной методике, разработанной в Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН. Отличительной особенностью данной методики является то, что хирург формирует симметричную манжетку. Благодаря этой особенности операция, проводимая в «СМ-Клиника», дает очень высокий процент хороших и отличных отдаленных результатов. Согласно статистическим данным положительные отдаленные результаты составили 95%, что при лечении рефлюкс-эзофагита является очень высоким показателем. До недавнего времени эта операция выполнялась только открытым способом, но в настоящее время у большинства пациентов мы имеем возможность выполнять операцию лапароскопически.

Опыт и квалификация наших хирургов позволяют им проводит комплексную коррекцию и выполнять одномоментно несколько оперативных вмешательств при наличии у пациента сопутствующих заболеваний органов брюшной полости.

Для лечения осложненного рефлюкс-эзофагита применяет фундопликация с селективной проксимальной ваготомией. Короткие пептические стриктуры успешно лечатся бужированием с последующей селективной проксимальной ваготомией и фундопликацией. При протяженных пептических стриктурах показана экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой

Все эти операции с успехом проводятся в «СМ-Клиника».

Хирургическое отделение «СМ-Клиника» оснащено всем необходимым современным оборудованием, у нас работают хирурги высшей категории, высококвалифицированные врачи анестезиологи-реаниматологи и медицинские сестры. Послеоперационный период наши пациенты проводят в комфортабельном хирургическом стационаре, под круглосуточным наблюдением медицинского персонала.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector