Эозинофильный эзофагит – симптомы и диагностика

Лечение эозинофильного эзофагита

Эзофагит — воспаление пищевода, раздражение его слизистой. Часто слизистая пищевода воспаляется из-за того, что на нее попадает желудочная кислота. Недавно ученые пришли к выводу, что эзофагит пищевода может быть результатом аллергической реакции. Указывает на этот факт присутствие большого количества лейкоцитов (а именно эозинофилов) в пищеводе, которых там быть не должно. В этом случае болезнь носит название «Эозинофильный эзофагит» и требует определенного лечения.

Понятие

Эозинофильный эзофагит — это сильное воспаление пищевода человека, характерной чертой которого является присутствие лейкоцитов в его слизистой ткани. Как мы все знаем, основное призвание лейкоцитов — борьба с воспалениями, особенно с воспалениями, вызванными аллергией. Какой же аллерген вызывает эту бурную реакцию? Ответ на этот вопрос пока не найден. Предполагают, что аллерген попадет с воздухом или пищей, так как часто встречается это заболевание у больных астмой или аллергическим ринитом. Было замечено, что, придерживаясь строгой диеты, больные улучшали свое состояние.

Статистика утверждает, что эзофагит эозинофильной этиологии встречается как у взрослых, так и у детей, однако мужчины болеют гораздо чаще, чем женщины. Причины этого явления пока тоже неизвестны.

Причины эозинофильного эзофагита

Эзофагит данного характера вызван аллергической реакцией организма. Ученые утверждают, что аллерген попадет в организм человека с воздухом или пищей, также возможно, что заболевание имеет аутоиммунный характер. Была установлена связь между наличием астмы, аллергического ринита и других респираторных патологий и эозинофильным эзофагитом, а также присутствием аллергии на такие продукты, как яйца, молоко, арахис и другие.

Симптомы

Симптомы эозинофильного эзофагита схожи с симптомами гастроэзофагельной рефлюксной болезни, к слову, из-за схожести симптомов, эти болезни часто путают. При эозинофильном эзофагите пациенты жалуются на:

Воспаление пищевода не даст возможности нормально принимать пищу.

  • невозможность переваривания твердой пищи;
  • боль в животе;
  • изжогу;
  • тошноту, иногда рвоту;
  • сухой кашель;
  • нестойкий стул;
  • беспричинное снижение массы тела.

Вернуться к оглавлению

Чем опасна болезнь?

Как уже отмечалось, эозинофилов в пищеводе быть не должно. Лейкоциты агрессивно воздействуют на слизистые ткани пищевода, повреждают ее, и со временем разрушают. Спазмы становятся все чаще, и такое сильное воспаление может привести к тому, что пищевод просто сомкнется, закроется и пища вовсе не попадет туда.

Диагностика

Лабораторная и инструментальная диагностика включает:

  • Рентген с использованием бария. Пациент пьет жидкость белого цвета (барий), а рентгенолог на экране специального аппарата наблюдает за распределением бария по внутренним органам, одновременно делаются снимки для дальнейшего анализа.
  • Биопсию, когда небольшой кусочек воспаленной ткани берется на анализ. Ткань пищевода берется с помощью эндоскопа.
  • Эндоскопию, когда специальный аппарат под названием эндоскоп вводится в пищевод через рот.

Дифференциальная диагностика

Наиболее сложно распознать как эозинофильный эзофагит, так и гастроэзофагельную рефлюксную болезнь с помощью диагностических методов, базирующихся на анализе симптомов болезни. Уже говорилось, что симптоматика этих двух заболеваний схожа, однако есть и отличительные черты.

Симптомы эозинофильного эзофагита имеют периодический характер, симптомы же рефлюкса более постоянные. Уровень кислотности при эзофагите находится в норме в отличии от рефлюкса, когда уровень кислотности высокий. Связывающая соляную кислоту терапия имеет положительный результат при рефлюксе, при аллергическом эзофагите остается без эффекта. Количество лейкоцитов при эозинофильном эзофагите 20 и выше, а при рефлюксе не более 5-ти.

Лечение

Внимание, методы лечения, применимые для гастроэзофагельной рефлюксной болезни не имеют никакого эффекта при эозинофильном эзофагите:

Привести в норму воспалённый пищевод можно при правильном питании и терапии таблетками.

  • Основным методом лечения эозинофильного эзофагита является соблюдение диеты, при которой устраняется аллерген, вызывающий воспаление пищевода. Так как это может быть несколько продуктов, диета должна быть строгой, элиминационной. Такое лечение характеризуется заменой высокоаллергенных продуктов низко- или неаллергенными. Например, коровье молоко заменяется на козье, если аллергия на яйца, то все продукты с содержанием яиц (майонез, сдобу, запеканки и другие) нужно исключить. Самой эффективной является диета, исключающая 7 групп продуктов: молочные продукты, соевые продукты, яйца, пшеницу, рыбу, морепродукты, орехи. Если диета правильно разработана, соблюдается без нарушений, улучшение может наступить через месяц. Однако при нарушении диеты наступает рецидив болезни. Выход из диеты также должен быть правильным, а именно, через 4 недели добавлять по 1 продукту раз в неделю. При возвращении симптомов добавленный продукт снова исключить.
  • Лечение медикаментозными препаратами. На протяжении 3 месяцев используются ингаляционные стероиды, а именно «Флутиказон» 2 раза в сутки. «Флутиказон», попадая в пищевод, снижает количество лейкоцитов. Стероиды можно применять и перорально в виде «Преднизона» по 30 мл. в сутки на протяжении 14 дней. Дозу пероральных стероидов рекомендуется постепенно снижать после улучшения состояния больного.

Вернуться к оглавлению

Рекомендации по образу жизни

  • не употреблять нездоровую пищу (острую, жаренную, жирную);
  • не спеша пережевывать еду;
  • не употреблять алкоголь и не курить;
  • отдавать предпочтение легкой и мягкой пище (пюре, смузи, каши, пудинги).

Эозинофильный эзофагит

Эозинофильный эзофагит (англ. eosinophilic esophagitis; EoE) — клиническая форма поражения пищевода, развивающаяся на фоне аутоимунных заболеваний. Характеризуется увеличенным количеством эозинофилов в слизистой оболочке пищевода (эозинофилы — один из видов лейкоцитов крови). Предполагают, что причиной такой формы эзофагита является пищевая или респираторная аллергия и она требует иной тактики лечения, отличной от рефлюкс-эзофагита.

Читать еще:  Недостаточность кардии и рефлюкс эзофагит

Эозинофильный эзофагит имеет тенденцию к увеличению частоты. В США в настоящее время зафиксировано 150 000 больных эозинофильным эзофагитом, 75 % из которых — взрослые.

Эозинофильный эзофагит является распространенной причиной рефрактерной терапии к гастроэзофагельной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Пациенты с эозинофильным эзофагитом обычно молодые люди, имеющие в анамнезе указания на перемежающуюся дисфагию, появляющуюся после приёма твердой пищи, и часто — на задержку пищи в пищеводе. Довольно частым ошибочным диагнозом при наличии эзофагита у этих больных является ГЭРБ. У многих больных имеется связь с развитием астмы или наличием пищевой аллергии, особенно против молока, яиц, арахиса или дынь. На предполагаемый диагноз эозинофильного эзофагита указывают эндоскопические проявления: множественные кольца в просвете пищевода, продольные бороздки, или экссудат белого цвета (Пасечников В.Д.).

При биопсии проксимального и дистального отделов пищевода в гистологических препаратах определяются более 15-20 эозинофилов в поле зрения.

Эозинофильный абсцесс в слизистой оболочке пищевода.Furuta G. et al, Gastroenterology, 2007; 133: 1342-1363.

Периферическая эозинофилия не является распространенным патологическим признаком. Патогенез эозинофильного эзофагита не известен. Предполагают, что развитие этого состояния провоцируется приемом пищи и аэроаллергенов, стимулирующих ответ цитокинов, обусловленных активацией Т-хелперов 2 типа, другие исследования предполагают, что у некоторых пациентов имеется атипичный вариант ГЭРБ. Естественное течение эозинофильного эзофагита плохо изучено, но известно, что оно не связано с исходом в рак пищевода. Симптомы этого заболевания и снижение количества эозинофилов в ткани достигается после трёхмесячного назначения ингаляционных стероидов (флутиказона пропионата дважды в день утром и вечером по 440 мкг). Для гарантированного адекватного поступления стероидов в пищевод, а не в легкие, спейсер не должен использоваться вместе с ингалятором. В случае, если ингаляционные стероиды не приводят к разрешению симптомов, используется иная терапия, включающая применение антагониста лейкотриена D4 (монтелюкаста 10-40 мг в день) или пероральных стероидов (преднизон 30 мг в день в течение 2 недель) с постепенным снижением дозы в течение 6 недель. У других пациентов используются ингибиторы протонной помпы с последующим бужированием стриктур (Пасечников В.Д.).

Имеются исследования, доказывающие, что после исключения из рациона больных шести групп наиболее вероятных аллергенов (молочные продукты, соя, пшеница, орехи, морепродукты, яйца) у большинства отмечаются клинические, эндоскопические и гистологические улучшения (Wolf WA et al, Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12:1272-1279).

Лечение эозинофильного эзофагита

Ингибиторы протонной помпы 20–40 мг (в зависимости от выбранного препарата) 1–2 раза в день в течение 8–12 недель или 1 мг/кг на 1 прием дважды в день в течение 8–12 недель у детей значительно облегчают симптомы и приводит к нормализации гистологической картины у значительной группы пациентов.

Специальная диета приводит в большинстве случаев к практически полному купированию симптомов и нормализации гистологической картины у больных эозинофилией детей и даже к обратному развитию фиброза стенки пищевода. Эффективны следующие диетические режимы:

  • Элементные диеты с использованием смесей со строгим аминокислотным составом, что в 90% приводит к достижению гистологической ремиссии у детей.
  • Элиминационные диеты с исключением продуктов, вызывающих аллергию у конкретного индивида. Диета основывается на результатах мультимодального аллергологического тестирования (кожные тесты и определение сывороточного IgE). Положительный эффект удается достичь в 77% случаев.
  • Эмпирическая диета с исключением из рациона продуктов с высоким аллергенным потенциалом (яйца, молоко, соя, грибы, орехи, пшеница, рыба и др.). Гистологический ответ наблюдается в среднем у 74% пациентов.

В отношении эффективности и необходимости диетических ограничений у взрослых не существует единой точки зрения. Считается, что у них желательно исключить из рациона субъективно плохо переносимые продукты, а также продукты, к которым была определена сенсибилизация по результатам кожных и серологических тестов. Глюкокортикостероидные гормоны значительно снижают синтез факторов роста эозинофилов (ИЛ-5, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора) и хемоаттрактантов (эотаксин-3), а также индуцируют апоптоз эозинофилов.

Системное применение кортикостероидов имеет строгие показания: тяжелая дисфагия как результат осложнений эозинофильного эзофагита (стриктуры и узкий пищевод); связанная с осложнениями госпитализация; потеря массы тела. Из-за значительных побочных эффектов длительное применение системных стероидов при эозинофильном эзофагите не рекомендовано.

Топические стероиды применяют у детей и взрослых для индукции ремиссии и поддерживающей терапии. Они хорошо переносимы и имеют минимальные побочные эффекты, среди которых наиболее частыми являются кандидоз полости рта и пищевода, герпетическая инфекция. Для индукции ремиссии применяют флутиказон в дозе 440–880 мкг дважды в день по схеме впрыск–глоток и будесонид (густая суспензия) 2 мг в день. После приема топических стероидов не рекомендуется принимать пищу и пить в течение 30 минут. После успешной индукции ремиссии необходима длительная поддерживающая терапия.

Раздел «Лечение. » написан на основе статьи Ивашкина В.Т. и др.

Эозинофильный эзофагит: причины, симптомы, лечение у взрослых и детей

Эозинофильный эзофагит – хроническое заболевание пищевода, которое развивается на иммунной основе. Болезнь относится к так называемым эозинофильным желудочно-кишечным заболеваниям, в которых обнаружена интенсивная инфильтрация эозинофилов (разновидность лейкоцитов крови) в различных слоях желудочно-кишечной стенки, в данном случае пищеводе.

Патогенез

Если вовремя не обратить на прогрессирующий характер заболевания, то в дальнейшем, эозинофильный эзофагит может привести к фиброзу и стриктуре пищевода, а, следовательно, к ограничению его функциональности.
Клиника эозинофильного эзофагита встречается в любом возрасте, но чаще всего диагностируется у людей в 40-50 лет, с большей частотой у мужчин.

Основная причина эозинофильного эзофагита – попадание желудочного сока на слизистую оболочку пищевода.

Первые симптомы эозинофильного эзофагита появляются уже в детстве. У лиц, предрасположенных к действию пищевого или ингаляционного аллергена, развивается хроническая воспалительная реакция, которая приводит к фиброзу и нарушениям моторики пищевода.
Патогенез заболевания опосредуется IgE-зависимыми и клеточными механизмами и хемокином, секретируемым эозинофилами, так называемым эотаксин 3 (белок CCR3).
Микроскопическое изображение характеризуется появлением ацидофильных лейкоцитов в эпителии и других слоях стенки пищевода, эозинофильных кластеров (микроремия), более широкого межклеточного пространства, гипертрофии и удлинения базального сосочка и фиброза слоя базальной слизистой оболочки.

Читать еще:  Эрозивно-фибринозный эзофагит и его лечение

Эозинофильный эзофагит: симптомы

Симптоматические признаки заболевания пищевода неспецифичны и зависят от возраста пациента. Общие симптомы эозинофильного эзофагита для детей и взрослых:

  • боль в животе;
  • тошнота и рвотный рефлекс;
  • симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;
  • нежелание глотать пищу из-за болевых ощущений (дисфагия);
  • полное отсутствие аппетита;
  • замедление прироста массы тела и роста у детей.

Чтобы облегчить страдания больному и избежать острых болевых ощущений, необходимо употреблять продукты питания, которые не вызывают проблемы с глотанием. Клиницисты советуют принимать пищу с большим количеством жидкости и длительным временем жевания. Кроме того, у больных с данным видом клинической патологии, определяют сопутствующие атопические заболевания, например, аллергический ринит, дерматит или астму.

Диагностика

При эозинофильном эзофагите эндоскопическая картина обследования пищевода играет важную роль. Диагноз основывается на инструментальных данных удаленных участков проксимальной и дистальной части слизистой оболочки пищевода при 400-кратном его увеличении.
Эндоскопическое обследование выявляет одиночные или множественные продольные борозды, круговые складки, папулы, эритему, белые отложения, отсутствие сосудистой вытяжки, гиперемию и отек слизистой оболочки, а также сегментарное сужение пищевода, чаще всего в его проксимальном сегменте.
В лабораторных тестах может быть обнаружена эозинофилия периферической крови, увеличение антител IgE, специфичных для ингалянтов и пищевых аллергенов.

В настоящее время рекомендована эмпирическая 6-8 недельная терапия ингибиторами протонного насоса 2 мг/кг/24 часа в двух дозах (40 мг два раза в день) перед эндоскопией пищевода и гистологического исследования биопсии слизистой оболочки органа пищеварения.
Цель этого действия — устранить рефлюксную болезнь пищевода как причину симптоматического признака.

Лечение эозинофильного эзофагита

Лечение болезни основывается на использовании соответствующей диеты и фармакотерапии. Рекомендуется простейшая диета в течение 4 недель, что приводит к исчезновению недуга и воспалительных изменений.
Клинические рекомендации по питанию: избегать продуктов, вызывающих симптомы заболевания.

Было установлено, что устранение из рациона наиболее распространенных сенсибилизирующих продуктов, таких как коровье молоко, яйца, пшеница, арахис и морепродукты, приводит к клиническому и гистологическому улучшению у более 70% детей, и у 40% взрослых.

При лечении эозинофильного эзофагита используются местные и системные глюкокортикостероиды. Местные глюкокортикостероиды являются препаратами первой линии, и используются как пероральные средства лечения:

  • Будесонид® – лекарственный препарат, оказывающий иммунодепрессивное, противоаллергическое и противовоспалительное действие. Суточная доза не должна превышать 2 мг. Противопоказания: гиперчувствительность к действующему компоненту, возраст пациента до 12 лет, печеночная недостаточность, туберкулёз лёгких.
  • Флутиказон® – лекарственное средство в виде назального спрея, обладающее сильным противовоспалительным действием. Суточная доза фармакологического препарата не должна превышать 200 мг для детей, и 400 мг для взрослых. Противопоказания: пациенты пожилого возраста.

Применение системных глюкокортикостероидов ограничено пациентам, которым требуется быстрое клиническое улучшение из-за тяжелого течения заболевания.
Для этой цели используется в Преднизалон® в дозе 1-2 мг на килограмм веса пациента в сутки.
Эндоскопическое лечение предназначено для больных с опухшим эзофагитом и при отсутствии улучшения после стандартного лечения. Из-за высокого риска перфорации пищевода эндоскопическое расширение его сужений должно выполняться с особой осторожностью.

Профилактика эзофагита пищевода

Лечебно-профилактические мероприятия заключаются в исправлении диетических ошибок:

  • Употребления острой, жирной и жареной пищи.
  • Спешного пережёвывания продуктов.
  • Злоупотребление алкоголем.
  • Чрезмерное пристрастие к фармакологическим средствам лечения.

Вовремя обратившись к гастроэнтерологу можно избежать эозинофильного поражения пищевода.
Берегите себя и будьте всегда здоровы!

Статьи: Эозинофильный эзофагит

Авторы: Агапов М.Ю. 2003г.

Введение:

Полный текст статьи:

Эпидемиология

Считается, что эозинофильный эзофагит встречается чаще у мужчин, чем женщин и у детей, чем взрослых. Однако конкретные цифры распространенности данной патологии все еще не ясны [13].

Этиология

Вопросы этиологии данного заболевания дискутабельны. Рассматривается роль пищевых аллергенов и воздушных аллергенов. Так же обсуждается возможность аутоиммунного характера заболевания. Считается, что пищевая аллергия при ЭОЭ носит характер пищевой гиперчувствительности и является аллергической реакцией IV типа. Роль воздушных аллергенов в развитии ЭОЭ кажется вероятной с того момента как в эксперименте продемонстрировал развитие эозинофильного эзофагита у мышей в ответ на действие воздушного аллергена [14]. Косвенным подтверждением такой возможности является и тот факт, что не у 100 % пациентов жесткая ограничительная диета приводит к улучшению. Сами же эозинофилы оказывают свое воздействие через выделяемые ими при дегрануляции медиаторы воспаления как лейкотриены и простагландины, а также путем образования свободных радикалов и пероксидазы.

Клиника и диагностика

Симптомы ЭОЭ подобны таковым при ГЭРБ. Они включают изжогу, регургитацию, рвоту, боль эпигастрии и дисфагию. Клиника у взрослых и детей отличается. У маленьких детей в клинической картине может доминировать отказ от еды, тошнота, рвота у подростков (и взрослых) чаще встречается дисфагия. Симптомы, особенно рвота и дисфагия, чаще носят интермитирующий характер с частотой 1-2 раза в месяц. Изжога и боль в эпигастрии более постоянны. Симптомы могут нарастать с течением времени. У примерно 50 % детей с ЭОЭ присутствуют другие проявления аллергии как бронхоспазм, экзема и аллергический ринит. Около 35-45 % пациентов имеют семейный анамнез пищевой аллергии или астмы. Стриктуры, связанные с ЭОЭ, более склонны к рецидиву, чем пептические стриктуры при ГЭРБ.

Читать еще:  Что такое эритематозный рефлюк-эзофагит?

На основании обследования 347 пациентов Liacouras [10] сообщал, что у 81 % пациентов с ЭОЭ наблюдались симптомы ГЭРБ, причем рвота и регургитация у 70 % больных. В 69 % случаев беспокоила боль в животе, в 19 % дисфагия (преимущественно наблюдалась у мужчин). Сопутствующий бронхоспазм, экзема или ринит был у 52% больных, а отягощенный семейный аллергологический анамнез у 43 % пациентов.

Диагноз ЭОЭ более вероятен у пациента с:

  1. С симптомами рефлюкса или дисфагией
  2. Нормальные (или пограничные) данные рН-метрии
  3. Безуспешная антисекреторная терапия в анамнезе

Успешная диетотерапия (ограничительная) делает это диагноз еще более вероятным.

Эндоскопия

ЭОЭ не имеет 100 % критериев эндоскопической диагностики, хотя ряд авторов настаивают на существовании ряда признаков позволяющих заподозрить эту патологию при выполнении эндоскопии. Это множественные пищеводные кольца, борозды и белесые наложения [1, 8, 11, 16]. Однако специфичность этих признаков не высока, а у 40-50 % пациентов с ЭОЭ эндоскопическая картина соответствует норме [6]. В последнее время появились сообщения, что для эозинофильного эзофагита характерна высокая травматичность слизистой, для ее описания даже был предложен термин – слизистая типа “папиросной бумаги” [17].

Морфология

Для ЭОЭ характерна “выраженная” изолированная эозинофильная инфильтрация пищевода. Несмотря на то, что однозначного толкования понятия “выраженная” эозинофильная инфильтрация не достигнуто, большинство авторов соглашается с тем, что количество эозинофилов более 20 является диагностическим критерием ЭОЭ. Обнаружение такого числа эозинофилов у пациента, получающего массивную антисекреторную терапию еще более характерно для данной патологии [13].

Наиболее сложной является дифференциальная диагностика ЭОЭ и ГЭРБ. Основные критерии суммированы в таблице.

Табл. 1. Дифференциальная диагностика эозинофильного эзофагита и ГЭРБ

Эозинофильный эзофагит ГЭРБ
Симптомы интермитирующие Симптомы постоянные
Нормальные данные рН-метрии Патологические данные рН-метрии
Антисекреторная терапия без эффекта Секреторная терапия эффективна
Более 20 эозинофилов в поле зрения 1-5 эозинофилов в поле зрения

Лечение

Основными вопросами терапии ЭОЭ остаются:

  1. Какое лечение предпочтительно – медикаментозное или диета?
  2. Как долго пациент должен получать медикаменты?
  3. Какие медикаменты предпочтительней – системные или местные.

Антисекретоная терапия и антирефлюксные операции при ЭОЭ не эффективны!

Элиминационная диета. Наиболее логичным и легким подходом кажется устранение аллергена. Основной проблемой данной тактики является крайняя сложность точного выявления пищевого аллергена ответственного за заболевание. Кроме того, у ряда пациентов наблюдается аллергия не на один, а несколько пищевых продуктов. Кожные пробы с различными аллергенами могут помочь в выявлении агента вызвавшего ЭОЭ, но далеко не всегда. Строгая элиминационная гипоаллергенная аминокислотная диета не очень приятна. Достаточно сказать, что в одном исследовании сообщающем об успешном применении такого подхода только 3 пациента из 51 согласились принимать эту формулу перорально, в остальных случаях использовался назогастральный зонд [12]. Да и положительное действие диеты, как правило, становится заметным только через несколько дней. Кроме того, специальные формулы дороги и не везде доступны. Проблемой остается расширение диеты после достигнутого положительного эффекта т.к. риск рецидива весьма высок.

Наиболее рациональным, при невозможности выявления специфического антигена, нам представляется исключение 7-х аллергогенных групп продуктов как молоко, соя, яйца, пшеница, рыба, моллюски и орехи. Купирование симптоматики в течение 7-10 дней и разрешение эозинофильной инфильтрации при повторной биопсии через 4-6 недель позволяет аккуратно расширять диету по одному виду продуктов 1 раз в неделю (существуют специальные перечни продуктов согласно их потенциальной аллергогенности) под пристальным контролем симптоматики. При возникновении симптомов исключите последний вид введенной пищи. Если после исключения “опасной семерки” симптомы, или эозинофильная инфильтрация сохраняются, то необходимо применить элиминационную, основанную на аминокислотах диету с ее последующим расширением по ранее изложенной схеме.

Противовоспалительное лечение. Системные кортикостероиды. Ряд исследований подтвердили эффективность такой терапии. Например Liacouras применил метилпреднизолон в дозе 1,5 мг/кг в два приема в течение 4 недель. После лечения у 19 из 20 пациентов отмечалось значительное клиническое и гистологическое улучшение. Однако у 9 пациентов симптомы появились вновь при сроках наблюдения до одного года [9]. Однако системные эффекты кортикостероидов весьма не желательны и это привило к использованию местных стероидов [2]. Например, таких как флутиказон, будесонид или беклометазон. Рекомендуется два распыления этих препаратов в рот с последующим проглатыванием два раза в день в течение 6 недель [4]. Положительный ответ наступает в течении недели. Единственным описанным осложнением такой терапии являлся кандидоз пищевода, который наблюдался при применении флyтиказона в дозе 220 мг два раза в день [18]. Кроме того, используются селективные антагонисты лейкотриенов и препараты направленные на снижение продукции цитокинов.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector